本帖最后由 与爱有别 于 2013-5-22 22:51 编辑 # f N: o: x b0 L- ^8 \
5 f! ?( z1 Z, n4 C癌痛治疗方法
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% S( Q/ B+ H8 y6 q1、镇痛药物治疗方法:分三阶梯治疗方法和非三阶梯治疗方法
: r# N u7 T5 i3 u7 y5 y4 S+ v3 l2、非镇痛药物治疗方法:分手术治疗、放射治疗、化学治疗、激素治疗、心理治疗、物理治疗、神经阻滞治疗和介入治疗等9 a6 n8 L$ f% q
4 `2 ^( e0 d+ P! U(一)三阶梯治疗方法# U: f% |' G/ a0 S2 X
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1.WHO癌症三阶梯止痛治疗原则* K. t1 o1 N' }4 k# m* Q, S- a
五个基本原则:首选无创(口服、透皮等)给药,按阶梯用药,按时用药,个体化给药,注意具体细节。2 E/ _0 X5 [ a
(1)首选无创途径(口服、透皮等)给药
9 X5 k: P# i6 U( D口服给药:无创、方便、安全、经济
8 E- d- P% p8 j. ]' ]其它无创性途径给药:透皮帖剂、直肠栓剂、经口鼻粘膜给药等
$ m2 W' P4 ~" e# V(2)按阶梯用药: 按疼痛强度选择相应阶梯的药物。
$ B h# Q" U- m' \8 t0 O8 t. c" J7 cA、轻度疼痛:非甾体类抗炎药(NSAIDs)(以阿斯匹林为代表、第一阶梯)& F3 n0 T) P! X
B、中度疼痛:弱阿片类药物(以可待因为代表、第二阶梯)±NSAIDs±辅助药物% d1 x6 w' T2 o9 Y, m: k8 w+ V
C、重度疼痛:强阿片类药物(以吗啡为代表、第三阶梯)±NSAIDs±辅助药物
% h5 o3 O% g; d9 ]# X& @(3)按时用药
4 G: T! ~0 y) n3 C0 k根据时间药理学原理,维持平稳有效的血药浓度,有利于持续有效地镇痛,减少药物的不良反应。 b; U, d0 w4 B1 Y( D) j- w) j
(4)个体化给药. k6 i, R0 `0 |9 a0 m# s
癌痛个体对麻醉止痛药的剂量、疗效、不良反应差异明显,故要个体化选择药物,个体化滴定药物剂量。
* _' ^4 R1 j% W; @9 [4 g) j4 @( f(5)注意具体细节
: M% M8 \/ z2 Y5 a; {8 l+ M强调癌痛治疗前应花一些时间(15分钟)对病人及家属进行癌痛治疗知识的宣教,内容包括:有癌痛应及时止痛,阿片类药用于癌痛不会 “成瘾”,如何进行疼痛程度评估、止痛药物的作用与不良反应,如何提高用药依从性等;目的:监测用药效果及不良反应,及时调整药物剂量,提高止痛治疗效果,减少不良反应发生。
6 ?5 ]6 z" x% A
+ t1 V# T" N x0 C2 B2.药物选择与滴定
4 A; }0 ?! z" T7 k$ l第一步:按疼痛强度选择相应阶梯的止痛药(NSAIDs、阿片类药物或其复方制剂)及滴定
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第二步:根据疼痛类型(部位、性质),选用辅助药
4 }5 E- W/ u# Q3 s) P止痛药的选择应遵循“同效低价”的原则,即同类药物中,尽量选择价格低廉、效果可靠、性价比高的药物。如非甾体类抗炎药,可优先选用扑热息痛、阿斯匹林、布洛芬、消炎痛等即释片;阿片类药物,优先使用吗啡即释片,若止痛效果不稳定或不方便时(如夜间睡眠痛醒)可考虑换用吗啡控释片,进食困难或口服吗啡副作用严重时(如严重便秘)的患者考虑换用芬太尼透皮贴剂。, T( h1 Q' a6 d3 ]- {; e
k* C( V% q8 ~3 L8 n(1)非甾体类抗炎药: k. x1 [% a8 H+ H
用于轻度疼痛,尤其适用合并骨及软组织转移性疼痛,也可联合阿片类药物用于中重度癌痛。当其剂量已接近限制性剂量而疗效不佳时,应改用或合用阿片类药物(第二阶梯药物:可待因、曲马多)。
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) A/ s5 @: u% S( b7 |' @* f(2)阿片类药物) k( k+ ^! s% m
用于中重度疼痛。应根据患者的疼痛程度、身体状况和个体需要选择不同的药物:中度癌痛,可选用第二阶梯弱阿片类药物或其复方制剂;如原已用过弱阿片药物,或效果不佳,可改用第三阶梯药物强阿片类药物,如吗啡类。重度癌痛,如一般情况尚可,或原已用过弱阿片药,可直接应用吗啡片进行滴定。' q! g; ^! S) p5 E# T: n' y7 f
% N2 P! W3 E1 \: w' w+ D0 p- [
①初始剂量滴定! Y" ]1 [- e! a2 f
A、即释吗啡滴定方案:
, c+ [3 |1 `0 J# e第1天:固定量=吗啡5~10mg,q4h
6 R: P" N- Y, U$ m$ e解救量=吗啡2.5~5mg,q2~4h
, S4 p; o5 T5 {# O r$ A- ~第2天:总固定量=前日总固定量+前日总解救量
0 V# x: e) z" d; Q5 `(总固定量分6次口服,即q4h)
! U; X) p5 H. L8 b+ `( O2 R( ]解救量=当日总固定量的10%
8 @' y! q* y/ S- l1 B依法逐日调整剂量至疼痛≤2,此时剂量作为维持量,有条件可改用等效量控释片。" I3 s) ^" f4 ^" m
& X) G( W% K" u) r1 H; E$ P* k
B、缓释吗啡滴定方案:
4 k& ?6 L, Z7 j5 E1 [+ U" }第1天:固定量=吗啡控释片10~30mg,q12h7 ~2 Q! R! M9 P* H6 y
解救量=吗啡即释片2.5~5mg,q2~4h
: g$ X. T0 G: x2 G7 _4 z. B第2天:总固定量=前日总固定量+前日总解救量& O4 h: `. I2 j6 s/ Y' f0 T3 E
(总固定量分2次口服,即q12h)3 n9 Y C( t. t; u5 d2 s
解救量=当日总固定量的10%
1 I. J' Q+ `' N$ X依法逐日调整剂量至疼痛≤2,此时剂量作为维持量。
: e- }" v# h; g8 u* I' A/ ]- d. |
/ Q. d" d0 O& L; M4 A$ G6 W4 P. F9 dC、芬太尼透皮贴剂(多瑞吉)的初始量滴定# }8 x: b1 F% F+ w; _; e$ k6 B
第1天:固定量=多瑞吉25μg/h4 `9 t$ e. v A* y6 y. [, c
同时口服即释吗啡10 mg,q4h×2次
$ Z2 o+ X% }7 }5 q1 A解救量=吗啡即释片 2.5~5mg,q2~4h {6 z+ l$ `+ W
第4天(72h后):第2贴=第1贴剂量+日解救量×1/2
5 c$ i- [ _* e; Z ^$ {) I0 X解救量=当日固定量的10%. H/ R% r8 E7 Y8 E. B
依法逐日调整剂量至疼痛≤2,此时剂量作为维持量。2 C) D# }5 v1 N- J# k$ L
D、吗啡转换成芬太尼透皮贴剂:
0 g/ j- ^3 W5 r$ o4 v$ a吗啡日剂量(mg)×1/2= 多瑞吉用量(即μg/h,q72h)
' m, Z5 O! i/ L g) C$ F8 Q ( L6 r9 {! ^6 e
②阿片类药物剂量滴定之剂量递增,争取5个半衰期内滴定达到理想止痛剂量。4 x0 ~6 P q- s
7 Q7 U# R R1 E, L) A0 c/ Q疼痛程度(NRS) 考虑剂量增加 4 A7 D9 F" ]; ]
7~10 50~100%
/ q9 ^, |0 U. ]" b A5 \2 c4~6 25~50% : `8 o/ ~9 w% J# x4 x/ c
2~3 25%
# C- F* f2 T5 g9 m# x- }. F. i≤4及严重不良反应 减25%或再评估
! x* Y& H* z6 Y# ~. y0 P2 R
8 Q1 H3 b! L+ S2 n4 p: z# M% C # @* @: u, h! g
③阿片类药维持用药原则1 g. m5 n( V, D- x2 e9 B
用即释吗啡片滴定达理想剂量时,有条件者可改用阿片控释剂,按时给药。例如:; t% D4 c* p8 e# D2 b7 p9 u2 e
A、缓释吗啡片 q8~12h3 Z, z& M0 M! e9 t1 l. Q6 N
B、控释羟考酮片 q8~12h* d" T9 A7 q' Y, j! @
C、芬太尼透皮贴剂 q48~72h) z9 a) p3 O2 Y) ]8 n& t6 g+ |
备用阿片即释剂,必要时给药:爆发痛解救用药或滴定剂量,每次用量为24h口服量的10~20%。
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④阿片类药物不良反应的防治& M- f; b5 G( G1 `0 `
常见的不良反应有:便秘、恶心呕吐、皮肤瘙痒、尿潴留、过度镇静和嗜睡、呼吸抑制和精神依赖等。阿片类用药全疗程均应预防便秘;预防恶心呕吐于阿片用药的第一天就同时开始;通过个体化滴定剂量避免出现过度镇静;备用呼吸抑制解救用药纳洛酮来预防呼吸抑制。
* G- J" c1 H: j+ D6 F, O2 V
+ R+ a3 i; l- w7 C(3)辅助用药; t R, U6 F6 t- q. }
辅助用药具有辅助镇痛作用,适用于三阶梯治疗中任何一个阶段,有骨转移性疼痛、神经病理性疼痛者尤需应用。辅助用药可增加疗效、减少阿片类镇痛药用量及不良反应,改善终末期癌症病人的其它症状。
: j2 u( O6 j- z U2 X①常用辅助药物:
( M& T% o' [$ E4 @, h4 aA、皮质类固醇:强的松、地塞米松等: \$ n: C3 z, Y6 z& G
B、抗抑郁药:阿米替林、西酞普兰等
9 q4 [$ q# E& z K3 L- BC、抗惊厥药:卡马西平、苯妥英钠、加巴喷丁等
2 t+ E8 k% {- YD、NMDA受体拮抗剂:氯胺酮、美沙酮等* I# K; S5 K. a5 `
E、α2肾上腺素能受体激动药:可乐定等
; Q+ r7 \2 i& ^4 q0 H) OF、抗心律失常药:利多卡因、慢心律等
" V4 Z( I& \+ X. ]# @) z8 RG、抗焦虑类:苯二氮卓类(由于此药有潜在药物依赖与停药惊厥危险,不鼓励长期使用)
" B! d2 z6 h$ r/ n2 o1 R% v②癌性疼痛的辅助药物用法
* N9 f8 v( [0 V3 K! g A、软组织痛:加用NSAIDs、糖皮质激素等3 o3 a9 I8 C; _; f
B、癌性骨痛:加用糖皮质激素、NSAIDs、降钙素、双磷酸盐、放射性核素/ r! N" u T2 W- U! E' x. a+ o
C、癌性神经痛:加用糖皮质激素、甲钴胺、VitB12、阿米替林、卡马西平、加巴喷丁、巴氯芬等
C) |; f* X0 ~ cD、内脏痉挛痛:加用东莨菪碱、糖皮质激素等
) i! B" d6 R, A( i" s" L! h( @ 7 t" |/ c, P$ T% T6 n0 W5 [8 G
(二)非三阶梯治疗方法
* b3 C. ~& \& a3 i 对于哪些使用三阶梯治疗方法还不能达到镇痛治疗目的的患者,如无法进行或不愿使用口服用药、无创给药镇痛效果差,可选用非三阶梯治疗方法,即通过静脉或椎管内给药,常用方法有:PCIA(病人自控静脉镇痛)和PCEA(病人自控硬膜外镇痛)。
% S+ M! M& I: j+ Q
" |) B9 p+ a& a5 ?1、PCIA方法
: L+ j' Q; l0 j, J药物:芬太尼(5~8μg/ml)+ 咪唑安定(100~200μg/ml)# Y8 ?& i4 {" |8 K
参数:负荷量:5ml% ]9 O( |( ^- {5 r: u5 j: }
背景输注:1~2ml/h/ Q% ^/ ^& V1 X7 O
单次给药量:2ml$ \: f. d9 D$ C/ b0 N1 C
锁定时间:20~30min/ b$ c* V7 X/ A& j$ v
最大用药量:10ml/1h: q( r* o0 k1 G4 }9 o; H
2 i. c" ^! o! i8 S2、PCEA方法
! ]* }' r6 K8 L, n% M6 G/ f8 h药物:0.125%~0.15%布比卡因或罗哌卡因 + 芬太尼(1~2μg/ml)
! y' h- ^- ]% O( h9 n; y9 O C参数:负荷量:3~5ml$ ?5 }1 }9 p; A2 }! j4 S
背景输注:2~3ml/h
% Y6 y' G0 D+ Y 单次给药量:3ml
k+ x# M! M7 G7 H1 A 锁定时间:45~60min
. w1 @$ e9 i- M- P& @$ z5 _ N: v最大用药量:10ml/1h- g' K3 J' e0 v, p( h
! Y7 Z+ J/ O( W: x
(三)手术治疗
4 V) N. _3 Y; A8 {) f1、适应证:肿瘤侵犯神经组织、压迫脊髓" O' A& i: f2 U, W
2、方法:姑息手术、减瘤术
8 `9 `% k) J0 L' v! G
, l. l5 }& y& ~9 @1 Z(四)放射治疗) g/ i3 k7 X6 T# P3 A! U4 z
1、适用证:骨转移、脑转移、脊髓受压% O; L( ?, P ^) C/ G1 G
2、能量:4MV~8MV的X线或60钴+ p j; ^1 ] ]9 N+ h4 y/ P
3、剂量:40Gy~80Gy
% N, {0 F% e5 v/ ~# e/ u0 i) X ) \7 ]4 A+ G2 k" P
(五)化学治疗
; b$ e0 W8 a6 n: C5 O( @: a1、适用证:恶性淋巴瘤、乳腺癌、绒癌、小细胞肺癌、睾丸肿瘤、卵巢癌、多发性骨髓瘤或白血病等0 X+ t& n* f4 W2 {# h3 M. i6 {" t
2、用药:根据不同肿瘤选择不同的化疗方案& }0 z5 Y! V# |! r- V
' \# M/ C1 j" _0 N+ ~7 b! P(六)激素治疗. t6 v. J% t9 X- l: \1 H7 s! ?
1、适用证:乳腺癌、前列腺癌、子宫内膜癌等
1 Z7 C. y" @: k2 `; G; @* T' p2、用药:肾上腺皮质激素、性激素(雄性激素、雌性激素和孕激素),根据不同肿瘤选择不同的激素和剂量' U. {! b9 G4 m& d* W' }3 n' |0 n
: c2 y* [/ G7 s
(七)心理治疗
( _# d* F; M3 w) m心理治疗在癌痛治疗中占有重要的位置,不可或缺。癌痛病人的总疼痛是病人身体与心理社会因素之总和,故在治疗癌痛患者身体疼痛之前或同时,必须帮助患者解决心理-社会问题,才能取得良好的效果。
& ?3 l& \& X( v' \常用方法:言语性心理治疗、支持性心理治疗、认知疗法" S. @" Y) g% P! J+ l# e9 f/ h
% X- ?, E4 i. [% w1 r* E
(八)物理治疗) C9 p0 C& X2 H9 |
对癌痛治疗有积极作用的物理治疗方法有:针灸、TENS、松驰训练、香熏治疗和音乐疗法,可酌情选择。
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! \3 Q4 z0 U9 E' j8 d8 ]/ T9 H(九)神经阻滞治疗3 F, I9 e' m. S% S" E5 `
神经阻滞治疗方法有颅神经阻滞、脊神经阻滞和交感神经阻滞。根据用药不同又分为非永久性神经阻滞、永久性神经阻滞和连续性神经阻滞三种。
E# Q3 l5 ~$ }+ i8 {1、非永久性神经阻滞
6 r' y0 L' M4 D8 W! U7 R! G药物:0.25%布比卡因或罗哌卡因
) n+ C- e" t' `: S8 {用法:根据不同神经类型给予不同的剂量: n! T, O6 o, ^5 x0 H
2、永久性神经阻滞- c3 _) U8 H; Z! f7 w8 Q4 A9 r& t
药物:无水乙醇、酚甘油- n4 e7 ^6 U# r* s8 F i2 V
用法:①无水乙醇:外周神经:0.5~1ml/支;硬膜外腔:3~5ml/次: m% E- d3 b$ `7 R7 E4 K
②酚甘油:外周神经:5%~10%浓度,1~2ml/支;硬膜外腔:15%~25%浓度,3~5ml/次 O& v& \6 @5 C7 j! S
3、连续性脊神经阻滞
& s4 _8 K F; f4 }1 d& K方法:脊髓神经电刺激、植入式脊髓镇痛泵
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0 m4 S6 b P8 l3 L; L( _# c6 s(十)介入治疗7 G. f) d2 \6 I7 j( E0 \' P5 A$ X6 ?
1、适应证:肿瘤侵犯神经组织、压迫脊髓
) k% p. ]# ^9 n9 U1 ?3 q3 o2、方法:神经射频毁损、导管介入
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