本帖最后由 与爱有别 于 2013-5-22 22:51 编辑
/ ?6 [2 ], p! ~% P4 |& @( l! x {& g) v# I5 `
癌痛治疗方法0 z4 `2 O5 D. p }$ P6 K
# G+ X7 B# m& Q& P1、镇痛药物治疗方法:分三阶梯治疗方法和非三阶梯治疗方法
8 x. e; ]5 z9 o0 q$ C2、非镇痛药物治疗方法:分手术治疗、放射治疗、化学治疗、激素治疗、心理治疗、物理治疗、神经阻滞治疗和介入治疗等0 C9 w) U z( V
0 ?' o# G# M' z( u2 F2 y(一)三阶梯治疗方法$ K; L9 p d* V, n3 c/ u
& {" _# ` j. l- D
1.WHO癌症三阶梯止痛治疗原则
, W$ O& h D+ i1 K3 w4 p+ J五个基本原则:首选无创(口服、透皮等)给药,按阶梯用药,按时用药,个体化给药,注意具体细节。
" `/ @9 r+ t! U) z(1)首选无创途径(口服、透皮等)给药. n; {1 {9 P. m6 Z' H3 q
口服给药:无创、方便、安全、经济
* s$ ~ y# N1 Q# c2 A/ H8 r其它无创性途径给药:透皮帖剂、直肠栓剂、经口鼻粘膜给药等
! \8 J: N, |2 V4 e" K L(2)按阶梯用药: 按疼痛强度选择相应阶梯的药物。
( c: `' H9 y) w$ C+ s- MA、轻度疼痛:非甾体类抗炎药(NSAIDs)(以阿斯匹林为代表、第一阶梯). Q3 j2 I0 g$ n' V. A% m( y
B、中度疼痛:弱阿片类药物(以可待因为代表、第二阶梯)±NSAIDs±辅助药物% a& x9 `4 f4 J) ~8 j
C、重度疼痛:强阿片类药物(以吗啡为代表、第三阶梯)±NSAIDs±辅助药物8 \6 C$ \0 L9 B
(3)按时用药
! m$ b y$ _0 D& e根据时间药理学原理,维持平稳有效的血药浓度,有利于持续有效地镇痛,减少药物的不良反应。
6 \* c* [& {# H4 ~# }(4)个体化给药" k" x$ k8 `7 i; q$ @# {
癌痛个体对麻醉止痛药的剂量、疗效、不良反应差异明显,故要个体化选择药物,个体化滴定药物剂量。/ h' R ^& p# @! W4 k# X' n) ]. Q
(5)注意具体细节
# E. K5 }( ^- E: x0 l强调癌痛治疗前应花一些时间(15分钟)对病人及家属进行癌痛治疗知识的宣教,内容包括:有癌痛应及时止痛,阿片类药用于癌痛不会 “成瘾”,如何进行疼痛程度评估、止痛药物的作用与不良反应,如何提高用药依从性等;目的:监测用药效果及不良反应,及时调整药物剂量,提高止痛治疗效果,减少不良反应发生。5 g. J" A( V3 ` j$ H% s
6 s+ K, y, ~- D6 Z! A. p2.药物选择与滴定: o3 T: O+ Q, F/ Q. y% X6 H6 D
第一步:按疼痛强度选择相应阶梯的止痛药(NSAIDs、阿片类药物或其复方制剂)及滴定
1 A. h9 F) }, Y3 e9 w( R" H1 v/ m
7 x2 W m2 B! D$ A ~9 n4 U第二步:根据疼痛类型(部位、性质),选用辅助药6 {8 b Q0 a! O6 T
止痛药的选择应遵循“同效低价”的原则,即同类药物中,尽量选择价格低廉、效果可靠、性价比高的药物。如非甾体类抗炎药,可优先选用扑热息痛、阿斯匹林、布洛芬、消炎痛等即释片;阿片类药物,优先使用吗啡即释片,若止痛效果不稳定或不方便时(如夜间睡眠痛醒)可考虑换用吗啡控释片,进食困难或口服吗啡副作用严重时(如严重便秘)的患者考虑换用芬太尼透皮贴剂。0 b/ L( s% y$ S4 W% y
# y. v. N- o- n" m, ~+ _ i(1)非甾体类抗炎药
; F1 C' A/ t5 O% y* x用于轻度疼痛,尤其适用合并骨及软组织转移性疼痛,也可联合阿片类药物用于中重度癌痛。当其剂量已接近限制性剂量而疗效不佳时,应改用或合用阿片类药物(第二阶梯药物:可待因、曲马多)。
/ Z' y2 h" F9 C2 C 9 Y9 d( f `9 C5 x+ N, f) ~, k
(2)阿片类药物
5 B5 v' z2 g; n( R# N用于中重度疼痛。应根据患者的疼痛程度、身体状况和个体需要选择不同的药物:中度癌痛,可选用第二阶梯弱阿片类药物或其复方制剂;如原已用过弱阿片药物,或效果不佳,可改用第三阶梯药物强阿片类药物,如吗啡类。重度癌痛,如一般情况尚可,或原已用过弱阿片药,可直接应用吗啡片进行滴定。( M: C k6 l+ _. E# M; a! P
. q5 M3 p) o" R& ?% W4 o1 _/ b
①初始剂量滴定
, `6 p+ m( \( W2 wA、即释吗啡滴定方案:* ^) m5 t7 w5 Q( U( u+ ^3 \* G
第1天:固定量=吗啡5~10mg,q4h
! [. T1 j' M. \: B& F5 l6 V解救量=吗啡2.5~5mg,q2~4h
3 N+ F: z# H1 y7 c第2天:总固定量=前日总固定量+前日总解救量4 G( @8 z- @& l$ v
(总固定量分6次口服,即q4h)" x: J% _( t7 K' N2 u+ Z. B. X, j3 e/ ?# H
解救量=当日总固定量的10%
: h l0 h; J: J依法逐日调整剂量至疼痛≤2,此时剂量作为维持量,有条件可改用等效量控释片。8 r. c3 ^! r8 O; k2 V
; u0 Q1 W. u9 I3 A; S% _% AB、缓释吗啡滴定方案:
9 {- o7 W- }/ X; x第1天:固定量=吗啡控释片10~30mg,q12h+ Q( {2 T) a9 w" f8 m' i" D
解救量=吗啡即释片2.5~5mg,q2~4h2 b q1 S4 z q/ ]. b6 F! l
第2天:总固定量=前日总固定量+前日总解救量% x h$ p# }7 X5 ?+ J) g
(总固定量分2次口服,即q12h)
7 z, J2 d6 R( p* l( N解救量=当日总固定量的10%7 G/ p, F* t+ p: q4 o
依法逐日调整剂量至疼痛≤2,此时剂量作为维持量。
, U/ q' m$ k3 q. g+ v
& D" @$ j* Y, D+ `C、芬太尼透皮贴剂(多瑞吉)的初始量滴定+ I' L0 p: l- O# ^+ I; g3 J
第1天:固定量=多瑞吉25μg/h6 C! K/ \, h2 D1 D
同时口服即释吗啡10 mg,q4h×2次
+ X2 ~6 A0 g: W" w; G解救量=吗啡即释片 2.5~5mg,q2~4h) \% t6 ^4 R( B& F- \
第4天(72h后):第2贴=第1贴剂量+日解救量×1/2
: g6 }0 W" L% P0 j5 J! i: ?解救量=当日固定量的10%
: Z. k% G, U4 W& o; V8 d9 V依法逐日调整剂量至疼痛≤2,此时剂量作为维持量。
3 ], d8 x/ c! X6 @! K9 s1 aD、吗啡转换成芬太尼透皮贴剂:
& ^0 e w5 Q O7 Q6 @- S吗啡日剂量(mg)×1/2= 多瑞吉用量(即μg/h,q72h)5 J: \, m m* N1 m, N$ u0 _
4 ^; P- ^- A; { i. W% e②阿片类药物剂量滴定之剂量递增,争取5个半衰期内滴定达到理想止痛剂量。% Y0 o& o* F# h h7 |
' `4 u' Z' A* P$ A4 a2 O疼痛程度(NRS) 考虑剂量增加 & C5 g; |1 R ]; r* b+ T/ z
7~10 50~100%
4 ^9 Q3 X& a8 O, k3 b5 ]4~6 25~50% $ s6 r: v _# w* K
2~3 25% 3 u) N8 q) m) C% z. h
≤4及严重不良反应 减25%或再评估* s5 X( U) R X( x/ x
- S5 Q4 h) r' K6 d% Q* v% p
# u4 X+ C/ I3 X X8 {+ ]
③阿片类药维持用药原则
/ W8 d- a2 ?% ?用即释吗啡片滴定达理想剂量时,有条件者可改用阿片控释剂,按时给药。例如:
& @3 ?7 N7 J/ x; p; M, OA、缓释吗啡片 q8~12h# @; y1 D1 O% v3 @8 ]
B、控释羟考酮片 q8~12h u! C/ K `; n1 D8 ]+ b( q: q
C、芬太尼透皮贴剂 q48~72h
2 E( _6 y; r- z) [! i% e) C5 y9 B1 D备用阿片即释剂,必要时给药:爆发痛解救用药或滴定剂量,每次用量为24h口服量的10~20%。
) v. t2 W2 L- b1 D- {4 i+ ~. T1 C 6 h9 ] ]' ~, ^
④阿片类药物不良反应的防治
( q- j9 f4 x) V. ?0 a* X常见的不良反应有:便秘、恶心呕吐、皮肤瘙痒、尿潴留、过度镇静和嗜睡、呼吸抑制和精神依赖等。阿片类用药全疗程均应预防便秘;预防恶心呕吐于阿片用药的第一天就同时开始;通过个体化滴定剂量避免出现过度镇静;备用呼吸抑制解救用药纳洛酮来预防呼吸抑制。7 P, V. Z+ y. v$ q) `
# A! v7 X( i: H, B0 V$ ~
(3)辅助用药
/ E" F) A- x) X0 q% S 辅助用药具有辅助镇痛作用,适用于三阶梯治疗中任何一个阶段,有骨转移性疼痛、神经病理性疼痛者尤需应用。辅助用药可增加疗效、减少阿片类镇痛药用量及不良反应,改善终末期癌症病人的其它症状。2 R# E2 P4 u! ]! Y6 A7 g7 |/ P5 g+ a: A
①常用辅助药物:6 G0 b$ {( Y- Q. `
A、皮质类固醇:强的松、地塞米松等
# T" a3 @8 _/ J! ~" HB、抗抑郁药:阿米替林、西酞普兰等
3 r+ q, R0 h2 S% h* L' ~C、抗惊厥药:卡马西平、苯妥英钠、加巴喷丁等+ P' h. H) W/ }
D、NMDA受体拮抗剂:氯胺酮、美沙酮等
4 a. [; T3 P% B2 n; B4 m4 l& g) D; |E、α2肾上腺素能受体激动药:可乐定等
: }9 I! l* l, \- QF、抗心律失常药:利多卡因、慢心律等6 W, N& \4 [8 i$ m! T# y
G、抗焦虑类:苯二氮卓类(由于此药有潜在药物依赖与停药惊厥危险,不鼓励长期使用)$ v5 X5 x' t- H; q8 N
②癌性疼痛的辅助药物用法
& v* U1 E$ n. p+ A A、软组织痛:加用NSAIDs、糖皮质激素等
& m; Q {1 P2 S B、癌性骨痛:加用糖皮质激素、NSAIDs、降钙素、双磷酸盐、放射性核素4 {, i" Q# [) `. T. P7 n
C、癌性神经痛:加用糖皮质激素、甲钴胺、VitB12、阿米替林、卡马西平、加巴喷丁、巴氯芬等, K; Y" r# G' H; @9 ]
D、内脏痉挛痛:加用东莨菪碱、糖皮质激素等$ P m# z* j& W! V
- \- q6 y: b9 G(二)非三阶梯治疗方法
$ f" |% d, f5 B# u0 S* ]6 c 对于哪些使用三阶梯治疗方法还不能达到镇痛治疗目的的患者,如无法进行或不愿使用口服用药、无创给药镇痛效果差,可选用非三阶梯治疗方法,即通过静脉或椎管内给药,常用方法有:PCIA(病人自控静脉镇痛)和PCEA(病人自控硬膜外镇痛)。) i' ]# f8 M5 t6 N- {% Z
: {: L3 L) K8 b; z9 w- s
1、PCIA方法( \2 w7 ]% s/ \# i
药物:芬太尼(5~8μg/ml)+ 咪唑安定(100~200μg/ml); d; X4 `- ~: ^( t5 y1 b
参数:负荷量:5ml
- o2 w# T" O( R1 t4 H3 D0 t 背景输注:1~2ml/h' H/ R. j- i0 A. A8 {+ A
单次给药量:2ml H, \; X3 Z2 F, K. X4 E# U0 u3 ~
锁定时间:20~30min( ~. Q, `2 O" @0 I! u
最大用药量:10ml/1h
/ d |! ?3 @/ M4 l9 y7 \. s1 ? 0 x. _$ C3 [# S: {7 m* D7 ^4 w" H
2、PCEA方法
4 n! [: n6 D. Z. U) C/ D药物:0.125%~0.15%布比卡因或罗哌卡因 + 芬太尼(1~2μg/ml), W! |" S' ]. T$ D+ f4 _( Q* {
参数:负荷量:3~5ml
# y" x; g: o5 J+ V& D 背景输注:2~3ml/h$ k( @/ a+ @; S# i/ y7 W
单次给药量:3ml ~+ w+ o) d7 j* Q
锁定时间:45~60min! ?% T8 t. w6 J$ b4 N& y, D( t
最大用药量:10ml/1h( e5 x5 I7 k7 n0 O# z5 q/ B
! k% P4 m1 U, A* F" J
(三)手术治疗
! U; N4 e3 I/ z+ A8 F1 o: N1、适应证:肿瘤侵犯神经组织、压迫脊髓
3 M& d) P4 @2 P8 V- Y# Y2、方法:姑息手术、减瘤术
; c9 m3 t( W1 W9 o4 w9 v" y. O! R 6 Q* T X: m: Z0 ?
(四)放射治疗* }8 T P# R7 n+ Z7 Z6 U
1、适用证:骨转移、脑转移、脊髓受压
( r& Y$ Q+ c t% T1 q1 m9 I2、能量:4MV~8MV的X线或60钴+ h+ e; N1 @# D8 R# g
3、剂量:40Gy~80Gy) j# ` J3 k: @, r j& L
4 r3 R" Z* G2 [, a5 Z0 j5 Q: {
(五)化学治疗7 [8 {; z, H) H- i2 V* ?* q+ ~: C
1、适用证:恶性淋巴瘤、乳腺癌、绒癌、小细胞肺癌、睾丸肿瘤、卵巢癌、多发性骨髓瘤或白血病等
. c G9 [8 \. i2 f2、用药:根据不同肿瘤选择不同的化疗方案
' K, A m& S3 q) U8 `) O, J! ?) _
- X& f2 w3 g% m! o; H c(六)激素治疗
! p, l1 L3 N5 i# g; q1、适用证:乳腺癌、前列腺癌、子宫内膜癌等
9 b! ]; ^5 w& G) W) D2、用药:肾上腺皮质激素、性激素(雄性激素、雌性激素和孕激素),根据不同肿瘤选择不同的激素和剂量' t! Z5 C' j8 x
- x9 q. n4 F( z8 q- v3 b1 J% d
(七)心理治疗
% p. h: ?8 r P" x9 s, s1 h心理治疗在癌痛治疗中占有重要的位置,不可或缺。癌痛病人的总疼痛是病人身体与心理社会因素之总和,故在治疗癌痛患者身体疼痛之前或同时,必须帮助患者解决心理-社会问题,才能取得良好的效果。- t5 e- f% |" [- m" o6 d+ Y2 p. \
常用方法:言语性心理治疗、支持性心理治疗、认知疗法
1 M z; P9 w' J$ _3 D ' D- n; `2 [7 F0 ~/ E& ^
(八)物理治疗
- d% i: z/ B: s% ^7 E3 C对癌痛治疗有积极作用的物理治疗方法有:针灸、TENS、松驰训练、香熏治疗和音乐疗法,可酌情选择。4 ~( C0 J! c1 j# _6 A% h$ T% n
. v% w: W, Z4 e(九)神经阻滞治疗! c& u3 c+ B' V3 k* m# P% Q
神经阻滞治疗方法有颅神经阻滞、脊神经阻滞和交感神经阻滞。根据用药不同又分为非永久性神经阻滞、永久性神经阻滞和连续性神经阻滞三种。; o7 J7 l+ ]" \
1、非永久性神经阻滞8 w6 i$ T6 [; V! O+ F$ Q
药物:0.25%布比卡因或罗哌卡因
- p8 \6 l2 g) x用法:根据不同神经类型给予不同的剂量
% b' Q+ D9 Q7 D$ K( }- ^2、永久性神经阻滞
1 I1 o) J: G( {& G- s- r药物:无水乙醇、酚甘油
$ C, F& A3 N2 ~9 T$ T! _7 @! q用法:①无水乙醇:外周神经:0.5~1ml/支;硬膜外腔:3~5ml/次
- D* R/ G& M0 ]5 [* B; C, \②酚甘油:外周神经:5%~10%浓度,1~2ml/支;硬膜外腔:15%~25%浓度,3~5ml/次5 C4 C5 e7 x0 D# F
3、连续性脊神经阻滞
1 z; H( h4 b3 T1 y$ e* |4 E- |. G方法:脊髓神经电刺激、植入式脊髓镇痛泵) @1 V: y# z; u/ d
! B7 C% x* _: Z, Q% U
(十)介入治疗
" {/ x) v4 R x4 o3 K" o4 ^; `1、适应证:肿瘤侵犯神经组织、压迫脊髓
1 H0 f' r5 ^$ Q0 x: o2、方法:神经射频毁损、导管介入, R8 m* T) |% g7 ~) k: j. e; n
1 n- H: H" Q$ R6 v
|