资料收集贴

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1.        T790M突变
1.1 发生机理
L858R氨基酸改变（21突变）或L747A-A750缺失（19突变）这两种突变形式使EGFR总是处于被激活的状态。易瑞沙/特罗凯可以抑制EGFR酪氨酸激酶磷酸化及其底物磷酸化，从而使EGFR处于非激活的状态，因而抑制肿瘤生长。
一些研究结果显示在易瑞沙/特罗凯耐药的患者中，相当一部分能检测到T790M突变。这种突变能使表皮生长因子受体（EGFR）与ATP的亲和力增加，因而可逆性TKI难以继续抑制EGFR的磷酸化。
对吉非替尼敏感的PC-9细胞经由不同浓度的吉非替尼处理后，逐渐显示出对吉非替尼耐药，应用测序及突变富集PCR法可以在第４４天时检测到T790M突变。提示吉非替尼暴露能逐渐诱导出T790M突变。而在280例患者样本中应用突变富集PCR法能更敏感地检测到T790M突变，而且部分吉非替尼治疗前的患者存在T790M突变的微小克隆，经吉非替尼治疗后，敏感克隆被杀死，而含有T790M突变的耐药克隆得以保留下来。非小细胞肺癌经吉非替尼治疗后出现T790M突变，可能存在两种机制，一种是由于吉非替尼慢性暴露诱导EGFR20号外显子2369核苷酸发生C→T错义突变；另一种是肿瘤中原本存在着T790M突变的微小克隆，经吉非替尼选择后，耐药克隆得到扩增。
对外显子２０的扩增产物进行亚克隆分析发现，这种新的突变是一个碱基对发生从胞嘧啶核苷（C）到胸腺嘧啶核苷（T）的改变，T790M这种突变使苏氨酸（Threonie）变成蛋氨酸（Methionie），蛋氨酸大的侧链构型阻碍了吉非替尼的结合，同时，使EGFR与ATP的亲和力明显增加，使EGFR重新处于被激活状态。
研究显示约3.6%未经治疗的NSCLC患者肿瘤组织标本中T790M突变阳性，而对吉非替尼或厄洛替尼耐药的NSCLC患者其阳性表达率为43%－50%。说明T790M突变机率低，但却与TKI耐药显著相关。
不可逆EGFR酪氨酸激酶抑制剂，如BIBW2992、和PF00299804等对T790M突变的细胞仍有效。
  
1.2 临床特征
T790M 突变多见于肺组织/胸膜和淋巴结，进展缓慢，较少发生于远处转移。T790M 突变的易瑞沙/特罗凯耐药病人的平均进展生存期（PPS）没有发生T790M 突变的病人更长（19个月对12个月），总生存期（OS）也更长（39个月对26个月）。
  
  
  
  
2. cMet扩增
2.1 发生机理
MET基因位于染色体7q31，编码分子为190KD的跨膜糖蛋白，属酪氨酸激酶生长因子受体家族成员，其蛋白产物为肝细胞生长因子受体(HGF)，与细胞的增殖能力有关。研究显示MET基因扩增能激活ErbB3/PI3K/AKT信号途径，引发对EGFR激酶抑制剂的耐药性。2007年Engelman 等在其建立的吉非替尼耐药的细胞系中检测到MET基因的扩增，并通过对MET信号通路的阻断恢复对吉非替尼的敏感性。在其检测的18例对吉非替尼或厄洛替尼耐药的NSCLC标本中，有4例（22%）检测到了MET基因的扩增；有8例患者在服用靶向药 物治疗前后均检测了MET扩增情况，其中2例疗前无MET基因扩增的患者在接受靶向治疗后出现扩增；有1例对TKI继发耐药患者同时检测到MET基因扩增及T790M突变，另1例患者在不同转移灶中分别检测到T790M突变及MET基因扩增。另有报道，20%NSCLC TKI耐药与c-MET基因扩增有关，其发生与T790M的存在无相关性，通过抑制MET基因的扩增，可以使肺癌靶向治疗的有效率从71%提高到93%。
吴一龙等获得55例术后非小细胞肺癌（NSCLC）的肿瘤组织（基线组）以及23例对TKIs耐药的肿瘤组织（耐药组）后，通过激光显微切割筛选癌细胞后提取基因组DNA，实时荧光定量PCR TaqMan探针法检测所有标本的c-MET基因的拷贝数。结果:1.基线组和耐药组的临床病理特征均与c-MET基因的扩增无关。2.基线组中c-MET基因扩增阳性率为5.5% (3/55)；耐药组的c-MET基因扩增阳性率为21.7% (5/23)。

今天早上又看了一遍老马的此帖子，还是很有收获，有以下观点：
1 如果egfr突变，而易和特无效，属于原发性耐药，极大可能是由cmet扩增引起的。因为虽然t790m突变和cmet扩增都能耐药，但是“研究显示约3.6%未经治疗的NSCLC患者肿瘤组织标本中T790M突变阳性”，“2007年Engelman”研究结果原发cmet扩增比例很高。
因此这种情况下，应当首选对付cmet扩增的药，如克唑替尼，xl184，inc280等药。
2如果egfr突变，而易和特有效后耐药，较大可能是由t790m突变引起的。因为“对吉非替尼或厄洛替尼耐药的NSCLC患者其阳性表达率为43%－50%”，“ 20%NSCLC TKI耐药与c-MET基因扩增有关”。
这种情况下，应当首选对付t790m突变的药，如2992,9291,804等药，无效再试对付cmet扩增的药。
3 如果易和特有效后耐药，对付t790m突变的药有效，我仍然觉得在适当的时候可以试一下对付cmet扩增的药。因为c-MET基因扩增“发生与T790M的存在无相关性”。至于什么时候，可能每个人的情况不一样，我觉得，病人身体情况尚可，治疗在稳定阶段，对付790的药效降低下可以。

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草根报告4：4002简介、适用人群及使用注意事项

我家用4002已经得了7个月了，我也看过不少使用4002的病友家的病历，所以阶段性总结一下。

一、4002简介

对EGFR突变的非小细胞肺癌患者，第一代EGFR类药易瑞沙和特罗凯的有效率相当高，但可惜的是都有耐药问题。

William Pao教授是世界著名的肺癌个体化治疗临床和基础研究专家，在肺癌基础研究领域卓有建树。2005年William Pao教授及同事发现，在EGFR类药耐药后的癌细胞中发现癌细胞获得了第2个突变——T790M突变。

癌细胞具有“EGFR+T790M”双突变后，所需要的药物浓度以几何倍数急剧上升，药物浓度不够后，就耐药了。有些对易瑞沙敏感的患者，所需要的药物浓度较低，耐药后换血浆浓度是易瑞沙3倍以上的特罗凯，也就多得几个月，有效时间明显短于之前的易瑞沙，就是因为易瑞沙耐药后所需要的药物浓度上升较快。

针对T790M耐药机制，美国哈佛大学Dana-Farber肿瘤研究所研制出了4002。这个药最初是两个实验室合作找到，后来文章修改过程中又加进两个组。由于第一个实验室有药厂的经费，所以药厂坚持专利属他们，单位也支持药厂，结果就是打官司。于是专利不能申请，药也不能开展后续开发，所以仅进行了体外肿瘤细胞实验和老鼠实验，而没有进行人体临床实验。

由于专利纠纷，开发WZ4002的科学家重新开发了结构相似的CO-1686，所以，不出意料的话，4002将不会有正式产品上市，也不会有专门的人体临床实验。我们这些使用者，应该属于最早期的人体临床实验者了。


二、适用人群及特征

适用人群自然是EGFR类药耐药后具有“EGFR+T790M”双突变的非小细胞肺癌患者。

很少有患者有条件在EGFR类药耐药后再穿刺或其他手段取样本做基因检测，所以可根据某些特征来大致判断哪些患者可能适用。

1、耐药至少出现在第4个月或更晚，耐药出现得越晚越可能有效。

模型实验中，在一定浓度的EGFR类药中，经过120天才开始显现T790M突变。即使略早一些，恐怕前3个月内出现的耐药患者，其耐药原因并非由于出现T790M突变，若没有T790M突变，自然也就不适合用4002。

2、原先吃EGFR类药，肿瘤体积至少要缩小一半以上，或CEA至少要下降一半以上。

4002压制T790M，目的就是恢复EGFR类药的药敏，也就意味着原先癌细胞大部分要对EGFR类药敏感。


三、使用注意事项

1、4002的最大缺陷是EGFR部分攻击力不够，需要与EGFR类药联用，以双药来对付“EGFR+T790M”双突变。

把4002的EGFR部分攻击力不够、用时间不长CEA又回升，误以为是4002耐药，是4002使用过程中的常见问题。

如，当初吃易，CEA能从300下降到4，那么，如果4002的EGFR部分攻击力不弱于易的话，单药4002应能使CEA降到原先的4左右。实际当中，我还没发现有1例单药4002能恢复到之前CEA低点的。也就是说，4002的EGFR部分攻击力比易瑞沙要弱。

耐药后，CEA由4升到200，单药4002后最低降到50，认为效果很好。确实，效果是不错，但这是不够的，4002应该联用之前的EGFR类药。实际中，可以观察到联用后CEA降回到原先低点附近的情况。也有原来药物浓度仍有不足的情况，在增加EGFR类药攻击力并联用4002后CEA降到比之前低点还低的也有。


2、注意可能有的CEA滞后问题。

在有骨转等多个位置病灶的情况，有可能有CEA滞后情况，这时候不要因为CEA滞后而把有效误判为无效。这也是4002使用过程中的常见问题。

通常CA125、CA153、CA199比CEA反应更快，可根据反应更快的指标来判断。指标反应的快慢，通常能在历史数据中有所体现，可留意。

CEA滞后通常也就1个月左右，症状改善而又单看CEA的话可再吃1个月来判断。


3、4002的部分，如果没有骨转等远端转移的话，每天150mg的4002应能抑制癌细胞的T790M。但对骨转部分的T790M，4002估计要上到每天300mg。这是大概数据，患者可根据自身效果情况酌量增减。

如果原先易瑞沙能达到有效剂量，但耐药之后出现骨转等远端转移的话，可能EGFR部分易要加量或换特。


（谨借此文，向4002的研发者、不懈努力让病友们用上4002的兄弟姐妹们、及勇敢试药给大家积累数据和经验的病友们，表示深深的感谢！）

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草根报告5：９２９１简介、剂量推测及适用人群(4.0版)

一、９２９１简介

对EGFR突变的非小细胞肺癌患者，第一代EGFR类药易瑞沙和特罗凯的有效率相当高，但可惜的是都有耐药问题。

2005年William Pao教授及同事发现，在EGFR类药耐药后的癌细胞中发现癌细胞获得了第2个突变——T790M突变。

癌细胞具有“EGFR+T790M”双突变后，所需要的药物浓度以几何倍数急剧上升，药物浓度不够后，就耐药了。有些对易瑞沙敏感的患者，所需要的药物浓度较低，耐药后换血浆浓度是易瑞沙3倍以上的特罗凯，也就多得几个月，有效时间明显短于之前的易瑞沙，就是因为易瑞沙耐药后所需要的药物浓度上升较快。

针对“EGFR+T790M”双突变的癌细胞，需要同时抑制EGFR和T790M。4002不少病友已经试过。4002的缺陷主要有2个，一个是EGFR部分攻击力不够，需要联用EGFR类药；二个是不容易入脑。

由于专利纠纷，4002连人体临床都没有开展。但９２９１对市场的争夺步伐显然不会因为对手的4002陷于专利纠纷而停止。4002研发过程中合成过的无数个化学药物，4002无疑是NO.1。4002的研发者显然没有那么多时间再弄出来一种比4002更完善的新药，不出意料的话，他们重新开发的结构相似的CO-1686，应该是其中的NO.2。主力因为专利纠纷不能上场，那就换替补上场。而CO-1686也延续了WZ4002的EGFR部分攻击力不足的缺陷，单药CO-1686所需要的剂量大，因而副作用和费用也大。

阿斯利康研发的AZD-９２９１则是CO-1686的竞争者，在EGFR攻击力方面有明显改进。


二、剂量

９２９１具有同时抑制T790M和EGFR的作用，我们可拆分为T790M和EGFR两部分来分析。其中，T790M部分取4002来参照，EGFR部分取易、特来做参照。

1、T790M部分：估计T790M部分９２９１(75mg)=4002(300mg)。

2、EGFR部分：估计９２９１对EGFR的攻击面要小于易瑞沙和特罗凯。

(1)、如果癌细胞均处于９２９１、易瑞沙、特罗凯的攻击范围的话，EGFR部分的剂量维持最初的推测不变：９２９１(48mg)=2片易=0.5片特

(2)、如果癌细胞以前处于易瑞沙、特罗凯的攻击范围之内，但有部分处于９２９１攻击范围之外的话，９２９１仍需要联用易瑞沙或特罗凯。


3、如果对有骨转等需要药物浓度高的患者，建议９２９１从75mg或更高一些试起，视效果再考虑是否加量、是否联易或联特。如果需要联易或特，可考虑联2片易、或联2天1片特。

4、对没有远端转移的易、特耐药患者，建议９２９１可从48mg试起，视效果再考虑是否加量、是否联易或2天1片特。不过EGFR耐药时没有远端转移的患者属于少数，所以９２９１适合用低剂量的患者并不多。

5、９２９１虽然入脑能力比4002强一些，但对脑转的表现仍不算太突出，如脑部出现T790M耐药，建议可从９２９１(96mg)试起，入脑效果不好再考虑加量或脉冲吃法。



三、适用人群

1、适用人群自然首先是EGFR类药耐药后具有“EGFR+T790M”双突变的非小细胞肺癌患者。

很少有患者有条件在EGFR类药耐药后再穿刺或其他手段取样本做基因检测，所以可根据某些特征来大致判断哪些患者可能适用。

(1)、耐药至少出现在第4个月或更晚，耐药出现得越晚越可能有效。

模型实验中，在一定浓度的EGFR类药中，经过120天才开始显现T790M突变。即使略早一些，恐怕前3个月内出现的耐药患者，其耐药原因并非由于出现T790M突变，若没有T790M突变，自然也就不适合用９２９１。

(2)、原先吃EGFR类药，肿瘤体积至少要缩小一半以上，或CEA至少要下降一半以上。９２９１压制T790M，目的就是恢复EGFR类药的药敏，也就意味着原先癌细胞大部分要对EGFR类药敏感。


2、4002耐药患者。我家4002九个月耐药后使用９２９１仍得了七个月，９２９１分子结构式和4002的明显不同是没有氯原子，可能4002和９２９１对T790M的抑制机理不同，4002耐药后９２９１仍有机会有效。



四、使用注意事项

1、注意可能的CEA滞后问题。

在有骨转等多个位置病灶的情况，有可能有CEA滞后情况，这时候不要因为CEA滞后而把有效误判为无效。

通常CA125、CA153、CA199比CEA反应更快，可根据反应更快的指标来判断。指标反应的快慢，通常能在历史数据中有所体现，可留意。

CEA滞后通常也就1个月左右，症状改善而又单看CEA的话可再吃1个月来判断。


2、注意剂量上升可能有乏力的副作用，估计对心脏有影响，我家观察到的是心率有所升高。



五、先上4002还是先上９２９１

这个问题我思考了很长时间，最近才逐渐清晰，就是先上4002更有利。原因如下：

1、虽然4002的EGFR部分弱，但也造成了4002用法相对简单的优点，就是4002通常要联EGFR类药。比如直接试“4002(150mg)*2次+特”，有效就是T790M类药有效，无效就是T790M类药无效，十分简单明了。

而９２９１的麻烦在于９２９１的EGFR攻击范围没有易、特广，如果单药９２９１无效的话仍不能确定T790M类药无效，仍要再联EGFR类药才能确定T790M类药是否真的无效。

2、９２９１的入脑能力比4002强一些，如果没有脑转的话就不必先上９２９１。

如果先上９２９１，如果９２９１耐药后出现了脑转，那后面上4002对脑转恐怕就不大理想。反过来，如果先上4002，如果4002耐药后出现了脑转，那后面上９２９１则仍有一定机会对付脑转。

即使已经出现脑转，如果脑转症状还不是需要迫切处理的话，不妨先上“4002(150mg)*2次+特”看入脑效果，同时根据对体内的效果来判断T790M类药是否有效。


（以上剂量均为YL量）

I耐药原因：T790M突变，CMET扩增，790与met混合型，HER2扩增，下游通路上调，旁路信号激活（差），小细胞转化(差)，TPEN失调或缺失（差）上皮间质转化（极差）以及未知的其他原因。
II 对付T790M突变，CMET扩增策略
两者占耐药突变比例超过接近60%，790耐药往往表现为有易特时间较长（超过6个月），进展期变现为缓慢进展；CMET则易特时间较短，这种扩增细胞侵袭强，恶化程度高，进展迅速，好发于骨、肝，代表着比790更差的预后。
（1）若患者ps评级较高，年纪轻，则首选放化疗。全身转移较多，考虑全身化疗，有效4-6个周期后，尝试回一代TKI(易特互换)，转移部位单一则可以考虑局部放疗或介入等手段后继续原来的一代TKI。
（2）患者不能、不想化疗
①以前用药时间长（一年左右），进展缓慢者，优选考虑4002或9291，换药时候个人推荐单药（特别是9291），进展缓慢者，体内790细胞比例一定较多，若有效，肿瘤肯定会得到控制。等到再次失控时候， 部分790细胞可能会复敏，这时就再联合易特。4002考虑到e点能力，可以留半片易特，取得效果后，果断单药，过量的e点不仅会打击野生的EGFR而增加副作用，可能还会刺激更多的790.
②以前用药时间较短(6个月以内)，进展快速者，个人推荐先联合cmet抑制剂（184、280、克）
③以前用药时间较短(6个月以内)，进展较慢者，而无远端转移，这种情况可以用2992，若取得效果，则很可能是790，以后可以大胆上4002、9291.若无效，则先考虑cmet扩增。

很好，希望继续。

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