八十岁母亲肺腺癌，抗癌六年

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阿尔茨海默病

阿尔茨海默病（AD）是一种起病隐匿的进行性发展的神经系统退行性疾病。临床上以记忆障碍、失语、失用、失认、视空间技能损害、执行功能障碍以及人格和行为改变等全面性痴呆表现为特征，病因迄今未明。65岁以前发病者，称早老性痴呆；65岁以后发病者称老年性痴呆。
/ {6 o% z) n5 s  x
' ~) w. Q0 Z7 t6 j别称 早老性痴呆，老年性痴呆，老年前期痴呆


- g/ H; z, b  e" c$ `0 l7 ?临床表现
该病起病缓慢或隐匿，病人及家人常说不清何时起病。多见于70岁以上（男性平均73岁，女性为75岁）老人，少数病人在躯体疾病、骨折或精神受到刺激后症状迅速明朗化。女性较男性多（女∶男为3∶1）。主要表现为认知功能下降、精神症状和行为障碍、日常生活能力的逐渐下降。根据认知能力和身体机能的恶化程度分成三个时期。
第一阶段（1～3年）
为轻度痴呆期。表现为记忆减退，对近事遗忘突出；判断能力下降，病人不能对事件进行分析、思考、判断，难以处理复杂的问题；工作或家务劳动漫不经心，不能独立进行购物、经济事务等，社交困难；尽管仍能做些已熟悉的日常工作，但对新的事物却表现出茫然难解，情感淡漠，偶尔激惹，常有多疑；出现时间定向障碍，对所处的场所和人物能做出定向，对所处地理位置定向困难，复杂结构的视空间能力差；言语词汇少，命名困难。
第二阶段（2～10年）
  U6 H; Q9 Z" }# h为中度痴呆期。表现为远近记忆严重受损，简单结构的视空间能力下降，时间、地点定向障碍；在处理问题、辨别事物的相似点和差异点方面有严重损害；不能独立进行室外活动，在穿衣、个人卫生以及保持个人仪表方面需要帮助；计算不能；出现各种神经症状，可见失语、失用和失认；情感由淡漠变为急躁不安，常走动不停，可见尿失禁。
/ ~# T7 s, V3 q5 S" m/ Q第三阶段（8～12年）
为重度痴呆期。患者已经完全依赖照护者，严重记忆力丧失，仅存片段的记忆；日常生活不能自理，大小便失禁，呈现缄默、肢体僵直，查体可见锥体束征阳性，有强握、摸索和吸吮等原始反射。最终昏迷，一般死于感染等并发症。

, j  `8 ~3 y& A" A5 k检查
1.神经心理学测验
/ |: b- v+ c3 y9 v. q% }简易精神量表（MMSE）：内容简练，测定时间短，易被老人接受，是目前临床上测查本病智能损害程度最常见的量表。该量表总分值数与文化教育程度有关，若文盲≤17分；小学程度≤20分；中学程度≤22分；大学程度≤23分，则说明存在认知功能损害。应进一步进行详细神经心理学测验包括记忆力、执行功能、语言、运用和视空间能力等各项认知功能的评估。如AD评定量表认知部分（ADAS-cog）是一个包含11个项目的认知能力成套测验，专门用于检测AD严重程度的变化，但主要用于临床试验。
日常生活能力评估：如日常生活能力评估（ADL）量表可用于评定患者日常生活功能损害程度。该量表内容有两部分：一是躯体生活自理能力量表，即测定病人照顾自己生活的能力（如穿衣、脱衣、梳头和刷牙等）；二是工具使用能力量表，即测定病人使用日常生活工具的能力（如打电话、乘公共汽车、自己做饭等）。后者更易受疾病早期认知功能下降的影响。
/ d- h. f9 k( o+ R6 [4 s行为和精神症状（BPSD）的评估：包括阿尔茨海默病行为病理评定量表（BEHAVE-AD）、神经精神症状问卷（NPI）和Cohen-Mansfield激越问卷（CMAI）等，常需要根据知情者提供的信息基线评测，不仅发现症状的有无，还能够评价症状频率、严重程度、对照料者造成的负担，重复评估还能监测治疗效果。Cornell痴呆抑郁量表（CSDD）侧重评价痴呆的激越和抑郁表现，15项老年抑郁量表可用于AD抑郁症状评价。而CSDD灵敏度和特异性更高，但与痴呆的严重程度无关。
2.血液学检查
3 e4 H6 Y3 `. E) |- J主要用于发现存在的伴随疾病或并发症、发现潜在的危险因素、排除其他病因所致痴呆。包括血常规、血糖、血电解质包括血钙、肾功能和肝功能、维生素B12、叶酸水平、甲状腺素等指标。对于高危人群或提示有临床症状的人群应进行梅毒、人体免疫缺陷病毒、伯氏疏螺旋体血清学检查。
! k. Y- v/ u1 q! n+ P6 S6 q0 i3.神经影像学检查
9 ]3 A1 T5 l$ x+ |+ o7 s结构影像学：用于排除其他潜在疾病和发现AD的特异性影像学表现。
头CT（薄层扫描）和MRI（冠状位）检查，可显示脑皮质萎缩明显，特别是海马及内侧颞叶，支持AD的临床诊断。与CT相比，MRI对检测皮质下血管改变（例如关键部位梗死）和提示有特殊疾病（如多发性硬化、进行性核上性麻痹、多系统萎缩、皮质基底节变性、朊蛋白病、额颞叶痴呆等）的改变更敏感。
8 h# S  ]4 r0 ]6 X: F功能性神经影像：如正电子扫描（PET）和单光子发射计算机断层扫描（SPECT）可提高痴呆诊断可信度。
18F-脱氧核糖葡萄糖正电子扫描（18FDG-PET）可显示颞顶和上颞/后颞区、后扣带回皮质和楔前叶葡萄糖代谢降低，揭示AD的特异性异常改变。AD晚期可见额叶代谢减低。18FDG-PET对AD病理学诊断的灵敏度为93%，特异性为63%，已成为一种实用性较强的工具，尤其适用于AD与其他痴呆的鉴别诊断。
淀粉样蛋白PET成像是一项非常有前景的技术，但目前尚未得到常规应用。
4.脑电图（EEG）
+ y8 T8 [, u8 pAD的EEG表现为α波减少、θ波增高、平均频率降低的特征。但14%的患者在疾病早期EEG正常。EEG用于AD的鉴别诊断，可提供朊蛋白病的早期证据，或提示可能存在中毒-代谢异常、暂时性癫痫性失忆或其他癫痫疾病。
( ^0 a$ ~; U9 `* _* u7 u: a5.脑脊液检测
! j+ ?5 }2 l" J' i/ O6 G脑脊液细胞计数、蛋白质、葡萄糖和蛋白电泳分析：血管炎、感染或脱髓鞘疾病疑似者应进行检测。快速进展的痴呆患者应行14-3-3蛋白检查，有助于朊蛋白病的诊断。
' [- n6 ?$ b6 W; {! g+ y7 `脑脊液β淀粉样蛋白、Tau蛋白检测：AD患者的脑脊液中β淀粉样蛋白（Aβ42）水平下降（由于Aβ42在脑内沉积，使得脑脊液中Aβ42含量减少），总Tau蛋白或磷酸化Tau蛋白升高。研究显示，Aβ42诊断的灵敏度86%，特异性90%；总Tau蛋白诊断的灵敏度81%，特异性90%；磷酸化Tau蛋白诊断的灵敏度80%和特异性92%；Aβ42和总Tau蛋白联合诊断AD与对照比较的灵敏度可达85%～94%，特异性为83%～100%。这些标记物可用于支持AD诊断，但鉴别AD与其他痴呆诊断时特异性低（39%～90%）。目前尚缺乏统一的检测和样本处理方法。
, k3 S8 M6 G: F3 j6.基因检测
可为诊断提供参考。淀粉样蛋白前体蛋白基因（APP）、早老素1、2基因（PS1、PS2）突变在家族性早发型AD中占50%。载脂蛋白APOE4基因检测可作为散发性AD的参考依据。
诊断
- R: N, b7 Q5 g% I, c8 d- I  k# R美国国立神经病语言障碍卒中研究所AD及相关疾病协会（NINCDS-ADRDA）规定的诊断标准。可能为AD的诊断标准:A加上一个或多个支持性特征B、C、D或E。
核心诊断标准:
5 R  g' j( P9 r% G/ y, HA.出现早期和显著的情景记忆障碍,包括以下特征
0 w, W3 i, |5 r6 S5 I# ~, O( N) t, P1.患者或知情者诉有超过6个月的缓慢进行性记忆减退。
2.测试发现有严重的情景记忆损害的客观证据:主要为回忆受损，通过暗示或再认测试不能显著改善或恢复正常。
3.在AD发病或AD进展时,情景记忆损害可与其他认知功能改变独立或相关。
支持性特征:
/ x: @, b) N0 [7 w' X, d) SB.颞中回萎缩
" H9 S1 Q) G% b3 B+ f9 w$ v, T( @使用视觉评分进行定性评定（参照特定人群的年龄常模），或对感兴趣区进行定量体积测定（参照特定人群的年龄常模），磁共振显示海马、内嗅皮质、杏仁核体积缩小。
C.异常的脑脊液生物标记
β淀粉样蛋白1-42（Aβ1-42）浓度降低,总Tau蛋白浓度升高，或磷酸化Tau蛋白浓度升高，或此三者的组合。
/ j1 f5 U7 l/ l4 P$ p$ Z将来发现并经验证的生物标记。
D.PET功能神经影像的特异性成像
双侧颞、顶叶葡萄糖代谢率减低。
其他经验证的配体，包括匹兹堡复合物B或1-{6-[（2-18F-氟乙基）-甲氨基]-2-萘基}-亚乙基丙二氰（18F-FDDNP）。
E.直系亲属中有明确的AD相关的常染色体显性突变。
6 Q& K4 h0 N' Y( ?- F5 {排除标准：
; L0 Y& l2 ]) X% r* g) q- V3 G病史：突然发病；早期出现下列症状：步态障碍，癫痫发作，行为改变。
临床表现：局灶性神经表现，包括轻偏瘫，感觉缺失，视野缺损；早期锥体外系症状。
/ ~* v# N- C; ]+ k) s& S4 L- G  z' y( s其他内科疾病，严重到足以引起记忆和相关症状：非AD痴呆、严重抑郁、脑血管病、中毒和代谢异常，这些还需要特殊检查。与感染性或血管性损伤相一致的颞中回MRI的FLAIR或T2信号异常。

+ ?& X- z7 E9 v8 V

性状
' m* l$ Z( b" n* y5 j% @6 d本品为白色至类白色、双面凸起的椭圆形薄膜衣片，两面各有一条刻痕。
0 K+ p$ W. O& X; I" f适应症
1 O" E0 s: ?" y& p治疗中重度至重度阿尔茨海默型痴呆。
规格
10mg。
用法用量
& J  y; C0 @7 P3 N, a. H6 }1 f本品应由对阿尔茨海默型痴呆的诊断和治疗富有经验的医生处方并指导患者的使用。患者身边有按时监督患者服药的照料者的情况下才能开始治疗。应按照现行的诊断标准和指南对痴呆进行诊断。

成人：每日最大剂量20 mg。为了减少副作用的发生，在治疗的前3周应按每周递增5 mg剂量的方法逐渐达到维持剂量，具体如下：治疗第一周的剂量为每日5 mg（半片，晨服），第二周每天10 mg（每次半片，每日两次），第三周每天15 mg（早上服一片，下午服半片），第4周开始以后服用推荐的维持剂量每天20 mg（每次一片，每日两次）。

! v( P3 g; ^( R: [美金刚片剂可空腹服用，也可随食物同服。
不良反应
, W2 b0 B) b/ G2 k2 z+ Z% N本品的不良事件总发生率与安慰剂水平相当，且所发生的不良事件通常为轻中度。
. Q, [3 G; Y) Y6 i7 N+ P
本品的常见不良反应（发生率低于2%）有幻觉、意识混沌、头晕、头痛和疲倦。少见的不良反应（发生率为0.1-1%）有焦虑、肌张力增高、呕吐、膀胱炎和性欲增加。
老年用药
65岁以上患者的推荐剂量为每日20 mg（每次10 mg，每日两次）

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ROS1融合突变和靶向药物
0 |0 y. t/ `# M; u) ]ROS1融合突变和靶向药物
ROS1基因也是肺癌中经常被提及的基因突变，但是其突变频率并不是特别高。另外很多患者和家属没有分清楚ROS1的突变形式，很多不靠谱的基因测序公司，对于ROS1基因上一个位点的突变都解析是药物敏感突变，对患者的靶向用药产生了极大的干扰。本帖注重对ROS1的基因突变形式、对应的靶向药物做一次系统梳理。
1
认识ROS1基因和其突变
! ]5 z1 m8 P& kROS1基因的重排最开始是在人脑胶质瘤细胞系里被鉴定出来，后续在其他几个恶性肿瘤里也发现了ROS1基因的重排，如胆管癌、卵巢癌、胃癌和非小细胞肺癌，其中在非小细胞肺癌里的突变频率为1%-2%。ROS1基因可与多个基因发生融合突变，其中最主要的融合伴侣是CD74，（见下面图片），ROS1与其他基因发生融合时，一般会保留激酶结构域，而且在断裂点上较为保守。ROS1的重排导致激酶持续激活，上调SHP-1、SHP2以及PI3K、AKT、mTOR、MAPK和ERK信号通路，导致细胞持续增殖，肿瘤发生。
  F8 S9 \# [, v* o7 O
  [9 z" M; @- ^; _图1：非小细胞肺癌中ROS1基因的融合形式
. a/ S' z3 W" Y上图是ROS1基因的融合形式，左侧的绿色部分为ROS1的酪氨酸激酶结构域，蓝色部分为跨膜结构域。右侧部分是报道的与ROS1发生融合变异的基因和其频率。由于存在多种基因可能与ROS1基因发生融合，因此在选择检测ROS1的变异时，需要着重技术原理，避免漏检。检测ROS1突变的技术有FISH（原位免疫荧光杂交）、RT-PCR（逆转录PCR）、IHC（免疫组化）和新一代测序（NGS）。目前FISH是ROS1融合的金标准，通过红色和绿色荧光探针标记ROS1基因两端，如果ROS1基因没有发生断裂，那么红绿荧光凑在一起表现为黄色荧光信号。如果ROS1基因中间发生了断裂，则可以观察到红色荧光、绿色荧光信号的分离，如果大于15%的肿瘤细胞呈现出这种分离信号，则判断为ROS1基因融合突变阳性。

图2：FISH检测ROS1基因的重排
　　需要认识到任何检测技术都不是完美的，FISH的优势是可以检测石蜡切片组织（FFPE），这是RT-PCR不能具备的，RT-PCR对样本的RNA要求较高，需要新鲜的组织样本提取RNA才能进行逆转录。另外FISH还可以检测一些未知的融合突变，即不需要知道ROS1基因的融合伴侣是谁，只要ROS1发生分离了就行。缺点是手续繁琐、对试验员的操作要求较高。另外FIG基因在ROS1上游134kb处，因此FIG-ROS1的融合形式在荧光信号分离上不是很好判断。最关键的是FISH不能提供出和ROS1发生融合的伴侣基因是什么，是否有生物学和临床的意义。
- t, W$ T5 ?6 s/ T9 z/ RRT-PCR因为需要之前设计引物，所以不能检测未知的融合突变形式。对样本的RNA要求较高，石蜡标本里RNA降解很严重。因此如果您的检测报告表明是RT-PCR检测的融合突变，而您的标本是石蜡标本，那么就需要注意是否存在假阴性的情况，不管是ALK或者ROS1以及RET都是这种情况。RT-PCR的优势是快速、样本需求量少。
- }& E; A8 H  {ROS1的免疫组化检测特点是简单，易操作。但是对抗体的要求较高，另外易受到染色背景、判读标准的影响，也有很多地方亟待提升。总之对于ROS1基因的融合突变，最好使用两种以上的检测技术进行相互验证，没有一项技术是可以做到100%的承诺的保证的，但是对于患者来说，漏检因为所有的希望。
2
ROS1的患者和病理特点
, p0 z" n- G: U/ X6 H5 m, AROS1融合突变是非小细胞肺癌的一个亚型（突变频率1%-2%），ROS1的患者群与ALK突变的患者拥有一些共同的特征，患者的特点是年轻、非吸烟、亚裔、进展较快。尽管ROS1融合突变也在肺大细胞癌、鳞状细胞癌里被鉴定出来过，但是ROS1主要是存在于肺腺癌中。
4 i6 b7 J5 e- L9 t3 y, ?/ rROS1基因与其他驱动基因突变是不共存的，一项涵盖1073个样本的研究表明ROS1与EGFR、ALK等突变互斥，没有发现他们共同存在。一项涵盖556个患者的研究也表明，使用免疫组化IHC检测ALK和ROS1，没有发现二者共存。后续有报道研究两名ROS1阳性的患者发现了EGFR突变，分别是L858R和19号外显子缺失突变。但是这些为个别案例，总体上肿瘤的驱动基因都是互相排斥的，因为肿瘤也不需要两种驱动基因驱动其增殖。
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治疗ROS1阳性的克唑替尼
" j2 N$ A. W. U$ T由于ROS1突变与ALK的相似性，研究者很容易想到使用ALK的抑制剂去尝试治疗ROS1的突变。2014年公布的临床研究数据表明，50名患者每日两次口服250mg克唑替尼，客观应答率（ORR）为72%，包含3例患者完全缓解（CR），33例患者部分缓解（PR）。相比ALK突变，ROS1患者使用克唑替尼的反应持续时间更长，达到17.6个月，中位无进展生存期（PFS）为19.2个月，因此专家推出克唑替尼对ROS-1的抑制要强于ALK，而且ROS1阳性突变的患者预后相对较好。
4 C6 ~. p% x$ ]' A2 V美国FDA于2016年3月11日批准将克唑替尼用于治疗ROS1突变的转移性非小细胞肺癌患者。也是第一个FDA批准的ROS1阳性的靶向药物。但是克唑替尼治疗ROS1阳性的患者也不可避免为会产生耐药，这些耐药原因包含ROS1基因上的一些点突变，如G2032R、L2155S、L2026M、G2101A、K2003I、L1951R等。其中ROS1的G2101A、L2026M和G2032R的肿瘤细胞系对Foretinib敏感，但是L2155S对于Foretinib仍然耐药。G2032R和L2155S细胞系对TAE684也是不敏感的。除去这两个药物外，卡博替尼（XL184）展示出与部分耐药位点的疗效，如图3，ROS1阳性克唑替尼耐药后的L2026M、L1951R和G2032R可以被卡博替尼所解决，对于ROS1阳性的患者来说这算是一个好的事情，虽然这些是细胞系的研究，但是希望还是有的。这些需要着重注意，基因检测报告需要仔细查询是否有这些耐药位点，这些耐药位点的释义和相应的意义。
% S: [+ ]6 |- v1 f  P. g. K
- @5 z3 v# ]  I8 ?图3：ROS1的G2032等突变对卡博替尼敏感
! A% p/ r  X8 S1 [. {- F% JROS1患者在克唑替尼使用的另一个耐药机制是EGFR的代偿性高表达（表达量为2.6倍），这个在肿瘤细胞系中获得了验证，同时使用EGFR的靶向药物吉非替尼或西妥昔单抗联合克唑替尼，可以起到协同抑制的作用（见图4）。
4 e( z# H% L/ `" @6 a( B. \+ |! ^0 a
' k7 z6 d6 U' q! j图4：克唑替尼联合达克替尼或阿法替尼，可控制部分ROS1患者的耐药
9 Y) b' a( w) Q% t+ K, v8 z4 {1 T但是问题是，假如EGFR的高表达也确实是一部分ROS1患者的耐药原因，什么时候对患者进行检测呢，使用什么样本检测。检测的灵敏度和特异性如何？
钙粘附蛋白E表达量丢失，波形蛋白和人纤维连接蛋白表达增加是另外一种ROS1阳性患者对克唑替尼耐药的原因。这导致细胞形态，以及细胞之间的粘附力出现改变。

图5：一些蛋白表达降低或升高也影响ROS1患者对克唑替尼的敏感性
: s: ^* d' m/ E* x$ t另外也有文献报道KRAS、NRAS等也对ROS1阳性的患者使用克唑替尼耐药，从肿瘤细胞的进化考虑，ROS1对克唑替尼的耐药原因会是比较复杂的，也比较难以预测。因此究竟是什么原因耐药，一定要彻底进行检测明确。推荐什么类型的靶向药物，必须有一定的文献或临床数据支持。
; m7 A# J6 \) g2 m6 [9 C5 Z4
1 }# Z; V+ V2 ]' O% J: ?其他ROS1融合阳性的靶向药物
ALK和ROS1的激酶活性区域有70%的相似性，因此ALK的抑制剂很多是可以用于ROS1的治疗的，克唑替尼这个药物也就是这么误打误撞地搞出来的。其他的ALK抑制剂是否也可以呢？答案是有抑制效果但不都是。

图6：ALK抑制剂对ROS1-CD74融合基因的抑制情况
在图1上我们可以知道CD74是ROS1的主要融合伴侣基因，所以表达该融合基因的细胞系被用来测试ALK的抑制剂。从图6我们可以看出，克唑替尼、色瑞替尼（LDK378）、AP26113对ROS1-CD74的抑制效果很不错。ASP3026具有中度的抑制效果，艾乐替尼（CH5424802）没有显示出具有抑制活性，这个是为主要注意的，因为艾乐替尼在ALK中和克唑替尼的头对头临床试验效果很好，但是这并不能完全复制到ROS1阳性的患者上，最起码不能复制到CD74-ROS1的融合突变的患者上。
; c) T5 H7 D; x  {) T* `3 p很多病友都熟悉3922这个ALK抑制剂，有资料称这个药物对于ROS1的抑制力度比克唑替尼强几十倍。我们查询了很多的文献，终于找到了一篇3922对ROS1的报道，给大家呈上。
0 r/ C9 I. n; C8 Q
图7：不同ALK抑制剂对ROS1的抑制活性，3922最优
. [; P4 k% L1 h4 ~3 @; d- l从图7中我们可以再次了解ALK抑制剂对ROS1突变的抑制活性，其实3922可以说是一骑绝尘。当然在这里我们再一次看到艾乐替尼对ROS1抑制不力，这个是需要着重注意的，不是所有的ALK抑制剂对ROS1都能起到好的抑制效果。
对于ROS1突变导致的克唑替尼耐药，体外实验表明3922可以ROS1基因上的G2032R突变、G2026M突变具有抑制效果。在动物模型的体内实验上，3922对于FIG-ROS1、CD74-ROS1和存在G2032R耐药突变的CD74-ROS1都具有抑制活性。另外对于FIG-ROS1阳性胶质母细胞瘤的老鼠上也展示出抑制效果。这里需要注意ROS1有多个耐药突变，目前报道的是其中两种是可以用3922控制的，当然这是动物实验，后续仍需要进行跟踪了解。
我们就本帖进行一次重点总结：
- c' U) u! x* `( yROS1的突变频率不是很高，在非小细胞肺癌里的频率仅为2%左右，但是目前有靶向药物克唑替尼批准。需要明确的是ROS1的突变形式是与其他基因发生融合。但是ROS1本身会产生一些耐药突变对克唑替尼耐药，这些耐药位点可以被其他靶向药物所解决，如卡博替尼、3922等。目前ROS1在其他癌种也有发现，但是跨癌种用药的疗效如果目前没有较为全面的报道，有胶质母细胞瘤脑的ROS1阳性老鼠对3922敏感。其他癌种如果检测出来ROS1阳性，且没有获准的靶向药物，跨癌种用药也是可以考虑的。
小编的重要总结

参考文献：
3 b9 B& b( c( I- Q: ^. ?8 l* v1、Kurtis D. Davies, et al., Clin Cancer Res. 2013 August 1; 19(15): 4040–4045.
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4、Katayama R, et al.,Clin Cancer Res. 2015 Jan 1;21(1):166-74
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最全梳理】Her2基因突变和对应的靶向药物
' |# O" T# [- J# r" }! w, V1 |Her2基因突变和对应的靶向药物
人表皮生长因子受体2（Her2，ERBB2）的过量表达和许多上皮细胞癌症的恶化程度密切相关。Her2高表达的肿瘤表现出强的转移能力和侵润能力，对化疗的敏感性也较差，且易复发。在正常细胞中Her2的表达水平非常低，但是在胚胎发育期表达量非常高，对发育过程的细胞增殖、分化、迁移等起重要的作用。
1
Her2基因突变情况
# f. C* t' @6 L1 V目前在乳腺癌、卵巢癌、胃肠道癌症和肺癌里都发现了Her2基因的异常现象，下面这张图来自一篇综述，阐释了Her2在不同癌种中的突变形式和频率。其中过量表达是通过免疫组化检测的，基因突变是通过基因测序检测、基因扩增是通过原位荧光杂交检测。

2 e. \$ J1 o1 Y9 D; h) t# b! C% n图1：Her2在不同肿瘤中的突变状态和比例。基因突变（直接测序）、过表达（免疫组化）、扩增（原位杂交）
: ~: h2 X& c: ]' l一般来说Her2基因在DNA水平上发生了扩增，差不多就会表现在蛋白过量表达，这个可以在上面图的乳腺癌上可以得到印证，乳腺癌的Her2基因扩增比例是15-20%，过量表达也是15-20%，一般而言，但是二者也有差异，不会完全一致，如DNA水平上存在某种表观遗传性修饰，或者miRNA参与的调控等，使得Her2基因扩增和Her2蛋白过量表达存在不一致的情况。具体到用药上，要看药物的作用形式，如曲妥珠单抗（赫赛汀）本身就是结合Her2蛋白的抗体发挥作用，因此判断疗效的情况下还是免疫组化检测Her2蛋白的过量表达情况。
从图1可以看出Her2基因在非小细胞肺癌的突变频率是2%，但是Her2过量表达的频率是11-32%，Her2扩增的概率2-23%，下面的图2是源自另一篇文献的数据，也印证了Her2基因突变在NSCLC的频率并不是很高，相反过量表达和基因扩增倒是频率很高，但是目前没有确凿的证据表明Her2的过表达或扩增与预后相关。但是Her2在肺癌里存在很高水平的高表达情况，这是否适合使用赫赛汀呢？（按照精准医疗的篮子试验是这个逻辑），以及小分子靶向药物阿法替尼（2992）等具有Her2靶点，对Her2过量表达有无作用，我们先往下看看文献的报道和相应的临床数据。

图2：Her2在非小细胞肺癌的表达情况
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Her2的靶向药物
% y  O% c0 {2 b) m- Q' VHer2的靶向药物不像是EGFR或ALK靶点的那么多，而且很多的是蛋白大分子药物，如曲妥珠单抗、帕托珠单抗等，这些都是需要冷链运输的药物，而且蛋白药物易于变性失活的特点增加了仿制的难度。

6 [( {6 J3 f% O$ A5 M! y; |7 {表1：目前获准上市的Her2靶点的靶向药物
( k0 o* ?2 q) w" a曲妥珠单抗和帕妥珠单抗对于Her2阳性的乳腺癌治疗已经很成熟，不过患者一段时间会发生耐药，耐药的原因有一定概率是Her2基因下游的PIK3CA发生了激活突变（乳腺癌中的概率是26%），这种情况往往需要曲妥珠单抗和mTOR抑制剂联合使用。由于蛋白大分子药物不能通过血脑屏障，因此出现脑转移的乳腺癌患者单独使用曲妥珠单抗获益不好。Her2阳性的乳腺癌患者，通过拉帕替尼联合卡培他滨表现出对脑转患者有较好的疗效。即对于脑转移患者，相比蛋白大分子药物，小分子酪氨酸酶抑制剂是有一定的优势。
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' P  g4 p( k3 Y; u! w' [5 ?3 T- K' nHer2与非小细胞肺癌
需要明确的是，Her2基因扩增和Her2基因突变是两种不同的突变形式，几乎很少同时存在HER2基因扩增和HER2基因突变的情况。Her2突变在非小细胞肺癌的突变频率不高，而且几乎所有的突变都发生在第20号外显子上。HER2基因扩增更多的是发生在吸烟的男性患者群体，HER2基因突变更多的是发生在不吸烟的女性患者群体。研究也显示HER2基因扩增是EGFR靶点一代药物的获得性耐药机制之一，Her2扩增被认为是对EGFR-TKI耐药的一个机制，该耐药机制与T790M突变是不同的。
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图3：Her2基因20号外显子的突变形式，上面的氨基酸序列是Her2，下面的氨基酸序列是EGFR，两者是同源基因，有一定序列相似度。
% S! y/ r  n' [+ ~; h0 B+ f- C肺癌针对HER2靶点的靶向药物临床结果也不具有一致性。一项研究对比了单独化疗与化疗联合曲妥珠单抗治疗 HER-2 阳性的非小细胞肺癌，结果差异并没有统计学意义。然而有小样本实验发现（6名FISH鉴定的HER2强阳性患者）在使用曲妥珠单抗联合化疗时有83%的响应率。对于HER2突变和HER2扩增分别进行的临床试验表明，仅有一个HER2突变的患者对对阿法替尼和达克替尼产生可耐受的相应。另一项II期临床试验表明，三名仅有Her2突变的非小细胞肺癌对阿法替尼响应，且展示了疗效。这些数据虽然都是小样本，但隐约也有一些线索，针对HER2不同的突变，应该使用不同的药物和治疗措施开展临床试验。
; n! H( X, ]: W4 }- [那么话说回来，如果基因检测到HER2突变和扩增分别使用什么药物呢。按照目前的数据，如果是HER2突变，则使用不可逆的抑制剂阿法替尼。如果是HER2扩增，而且扩增倍数较高，可以使用曲妥珠单抗联合化疗，虽然目前临床数据涉及的样本量较小，但是值得参考，TDM1（也称Kadcyla，是将曲妥珠单抗与一种干扰肿瘤细胞的生长的药物DM1相结合组成的新药）对于免疫组化检测HER2阳性的肺癌患者的临床试验正在进行中，也期待有较好的成果呈现（NCT02289833）。但需要注意的是HER2的扩增与HER2的突变是不一样的，不能盲目地使用阿法替尼。
9 d5 s! B' e: K' v- ]2 z  K0 J最后，不管是哪家基因检测公司的报告，请一定要分析清楚是Her2基因的什么类型的突变，基因突变、蛋白过表达还是DNA扩增。对于突变也要看是什么类型的突变，是Her2的20外显子插入突变吗，如果不是这种类型的突变，相应的突变对应可以使用阿法替尼有什么文献数据、临床试验报道。Her2蛋白有1255个氨基酸组成，不是随便一个Her2的氨基酸变了下，就说可以使用阿法替尼。略显狂躁的基因检测行业，有些公司为了讨好患者和医生，给予的检测报告缺乏合理性、科学依据。
% x1 |. a0 C. r7 [. m
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! Y. S) c8 N0 V* v; X; J( G9 ]; PPI3K/Akt/mTOR信号通路和靶向药物

PI3K/Akt/mTOR信号通路和靶向药物
/ n1 l" T* u5 v, GPI3K/AKT/mTOR信号通路的梳理着实不易，寄希望该贴梳理的知识帮助到患者和家属。很多癌种都会涉及这个信号通路，很多患者都面对这个信号通路的药物问题。
; T% {5 J2 x1 c; J- l  \" C: _经常读报告看到mTOR抑制剂的靶向药物推荐，而且很多基因突变都与该种类型的靶向药物相关，我印象中的基因有PIK3CA，PTEN、NF1等等。当然也不是这些基因随便某个位点出现了改变就可以用mTOR抑制剂，某些变异只是良性多态性，没有影响到蛋白的结构和功能，对于肿瘤的增殖没有影响，相对应的靶向药物推荐也就没有意义。
1
0 p% o6 C, N  z- d$ B! MPI3K信号通路的突变类型
- K* t/ G8 @5 C6 K) _! \我们不从信号通路的科学去阐释，如此繁多的术语和英文字符看的我自己都头疼，我们先用尽量简单的语言去看PI3K信号通路的突变类型有哪些，该信号通路的激活经常是通过关键节点的直接突变，如PIK3CA和AKT1的激活突变或扩增，以及PTEN这个负调控基因的失活突变。另外PI3K信号通路的激活也可能源于RAS基因，下面的图1是PI3K信号通路的组成部分、和相互之间的抑制和激活关系。
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图1：PI3K/AKT信号通路
- T9 M5 I& _* p4 y图1突变的机制包含受体酪氨酸激酶和原癌基因（如ERBB2，KRAS）的基因扩增/突变，PIK3CA、AKT、TSC1/2、mTOR的突变。抑癌基因如PTEN、INPP4B和LKB1的失活突变。mTOR激酶包含两个核蛋白TORC1和TORC2，分别位于AKT基因的上游和下游。粉红色背景框的是原癌基因，而蓝色背景框的是抑癌基因。需要注意的是，MEK和ERK蛋白是涉及到PI3K信号通路中的。所以有时要把两种信号通路的靶向药物联合起来开展临床试验的原因。下面的图2是具体的某些基因的突变形式，以及它们出现的肿瘤类型。
% d7 p/ y  y& r5 E
* A' y( L2 m; ?: \- h( ^5 j0 w" K) k图2：PI3K信号通路相关的基因突变
2
' W6 y# M+ O1 q( r' {2 ]针对mTOR的靶向药物
mTOR是一个丝氨酸——苏氨酸激酶，属于PI3K相关的激酶家族，参与介导生长、营养、能量获取等来调控细胞增殖、凋亡等。mTOR处于肿瘤信号通路的关键位置，针对mTOR的抑制剂被广泛应用于肿瘤的靶向治疗。西罗莫司（又称雷帕霉素、雷帕鸣）、依维莫司、替西罗莫司、Ridaforolimus是靶向mTORC1的第一代mTOR抑制剂，它们并称为雷帕霉素及其衍生物，如依维莫司就是雷帕霉素的升级产品。
/ G2 {  v+ M* Z5 B2 B雷帕霉素属于大环内酯类抗生素，由于其免疫抑制和其抗增殖的特征，雷帕霉素目前常被单独使用、或与环孢霉素联合用于肾移植手术的免疫排异。目前美国FDA批准了两种用于肿瘤治疗的mTOR抑制剂，替西罗莫司获准用于治疗进展期肾细胞癌。依维莫司获准用于治疗舒尼替尼或索拉菲尼治疗失败的肾细胞癌，依维莫司还获准用于与依西美坦联合治疗激素受体阳性但Her2阴性的乳腺癌、胰腺源性神经内分泌肿瘤、室管膜下巨细胞星形细胞瘤(SEGA)。
9 |: F/ |+ x+ |4 z! ]$ |/ u在了解这些药物的临床试验前，我们先来了解下这些药物的使用计量。
7 q% c9 @7 L1 a( n# c7 g* }- n. m依维莫司的临床试验计量为每天10mg或5mg，21天或28天为一个治疗周期；
西罗莫司的临床试验计量为每周20mg或30mg，或每天2mg；
+ G' P: B3 f. y  d) w: E" wRidaforolimus的临床计量为每天12.5mg，28天一个治疗周期，但是1-5和15-19日为服药时间。或者是每星期吃五天，每天40mg；
替西罗莫司的临床试验计量为每周25mg或15mg，28天一个治疗周期。在神经脑胶质瘤上，计量加大为每周250mg，28天为一个治疗周期；
mTOR抑制剂的众多临床试验里，有几十个临床试验是单独用药，还有是和其他药物联合，如贝伐单抗、伊马替尼、吉非替尼、环磷酰胺、多西紫杉醇等。联合用药的临床试验结果明显优于单药（具体细节见下图）。mTOR抑制剂的主要副作用是血液毒性、疲劳、口腔炎等，但不管是单药还是联药，副作用是基本上可耐受的。
首先看看，mTOR单药在不同临床试验的的临床试验结果。

图3：mTOR抑制剂单药的临床试验，总体ORR比例都不高
7 u) i3 d/ T, ~! k. ?7 t' }/ i% {  v从上图可知，虽然mTOR抑制剂的单药在不少实体瘤做了不少的临床试验，但是总体客观应答率都不高，大多数客观应答率都低于0.1，最高的ORR是子宫内膜癌，使用Ridaforolimus治疗有0.29的ORR。
$ v9 }$ f1 S9 `5 W1 S如果把mTOR抑制剂和其他靶向药物联合使用，客观应答率会有所改观，看下面这个图来了解下。

图4：mTOR抑制剂和其他药物联合临床试验
图3和图4是对目前mTOR抑制剂单药或者联合用药在多个实体瘤的临床试验总结，mTOR抑制剂单药的有效率非常低，与其他靶向药物和化疗药物联合，抗肿瘤活性获得了一定提高，但仍然缺乏足够的临床活性。因此除去已经批准的适应症外，在使用mTOR抑制剂进行跨适应症治疗时（跨癌种用药），可能需要着重注意有效率这个问题。
3
8 i, Q% @" v3 m# `* g6 w第二代mTOR抑制剂
mTOR包含两个蛋白复合体，TORC1和TORC2，第一代mTOR抑制剂，如雷帕霉素、依维莫司等，主要的是抑制m-TORC1,这可能会导致对PI3K信号通路的负反馈受到影响，进而增强了AKT的磷酸化活性，m-TORC2的活性增加，这一点已经在临床上被第一代mTOR抑制剂耐药后的重新取样所验证。AKT的活化被认为是这一耐药机制的主要原因。
第二代mTOR抑制剂是同时抑制mTORC1和mTORC2，理论上可以通过阻断mTORC2减少AKT的磷酸化。第二代的mTOR抑制剂处在临床试验阶段。比较典型的第二代mTOR抑制剂包含OSI027s、INK128、AZD8055、AZD2014，这些药物正在临床试验中接受评估。某些临床试验结果表明，第二代mTOR抑制剂还是很有前景的，具体的数据我们不再展开累述，有兴趣的读者可以跟踪文献、或临床数据。
虽然第二代靶向药物没有上市，还在临床阶段，它们也需要面对的一个问题是耐药。不过好在第三代mTOR抑制剂出现了。
; X5 s, s$ M. F: S2 r) ]. t, b4
第三代mTOR抑制剂
# E0 m4 X6 I2 T8 b5 M不管是一代还是二代mTOR抑制剂都不可避免地存在耐药的问题，有时候耐药的突变最开始就有，即原发性耐药。

图5：第一代mTOR抑制剂雷帕霉素、第二代mTOR抑制剂AZD8055的耐药位点
也正所谓魔高一尺道高一丈，最近新发表在Nature的论文，报道了第三代mTOR抑制剂。美国加州大学旧金山分校和纪念斯隆-凯特琳癌症中心的研究人员开发的这一药物非常特别，他们把两种药物在分子结构上给连起来，形成一种更加强大的药物。
( r5 r5 u# H9 S9 y. ^9 U+ o& O
/ T& q: n' `& p! H图6：第三代mTOR抑制剂的分子结构，右侧的是雷帕霉素的分子结构，左侧是MLN0128的分子结构
如上图所示，类似抗体的Y性结构具有两个抗原结合端，它们善于结合到快速发生变化的靶标上。研究者也非常巧妙的将两种作用于不同靶点的mTOR抑制剂雷帕霉素（rapamycin）和MLN0128组合在一起，合成了新的二联体分子RapaLink-1，它可以同时靶向mTOR酶上的两个靶点。即便是存在简单的突变，该药物仍然可以结合和起到抑制作用，不需要完全的匹配。
研究表明，Rapalink能够进入癌细胞内部，关闭mTOR信号，即便是这些癌细胞对早期的抑制剂产生耐药性。研究者也在动物实验中测试了Rapalink抑制肿瘤生长的能力，结果发现它降低对第一代或第二代mTOR抑制剂产生耐药性的肿瘤大小。目前该药已经授权制药公司进行后续研发，希望能尽快相应的临床数据，让患者能尽快获益。
5 z* w( h: B' s. G' @$ r' n5
" n, E2 ~/ |0 b; q' D2 T% s8 ^PIK3CA导致Her2靶向药物耐药
PIK3CA位于Her2的下游，因此PIK3CA的激活突变会导致Her2靶向药物耐药，如曲妥珠单抗（赫赛汀）、拉帕替尼联合帕妥珠单抗等等。
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$ T! m. q  _6 \) o图7：PIK3CA位于Her2蛋白下游，突变导致Her2靶点耐药
具统计近40%的Her2阳性乳腺癌同时具有PIK3CA的基因突变。老鼠模型试验表明，如果存在Her2基因扩增且同时有PIK3CA的H1047R突变，则更容易发生肺转移。这种耐药可以通过联合PIK3CA的靶向药物去逆转

图8：PIK3CA突变导致Her2靶向药物抗性，联合BKM120可逆转这一抗性
! F% P8 I: A; \+ D0 f0 J+ R; L8 h. W如图8所示，如果存在PIK3CA突变，使用曲妥珠单抗与安慰剂类似。当然单独使用PIK3CA的靶向药物BKM120优于曲妥珠单抗，原因是PIK3CA在下游，可以起到一定阻碍作用，当然最好的是两者联合，即曲妥珠单抗联合BKM120。这也会使得更大获益。
Her2阳性的乳腺癌患者约占总数的20%，因此，在使用Her2靶点，或者使用过一段时间Her2靶点的靶向药物耐药后，可以注意下PIK3CA这个基因的突变情况。

参考文献：
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ALK基因突变和对应的靶向药物（最全梳理）
5 y# g( v$ ]* |0 Q/ P$ b7 VALK基因突变和对应的靶向药物
2 v' y1 [5 z7 K7 |  _# m间变性淋巴瘤激酶（ALK）突变的形式有过量表达、与其他基因形成融合基因，发生点突变等等。ALK基因融合突变是非小细胞肺癌（NSCLC）常见的一种驱动基因，中国非小细胞肺腺癌中ALK融合突变阳性的比例为5.3%，在非小细胞肺腺癌、年轻患者（小于60岁）以及不吸烟的人群中发生率较高，ALK阳性的非小细胞肺癌被认为是一种分子亚型，相对应的靶向药物与EGFR分子亚型完全不同。
ALK融合基因突变主要在肺腺癌里常见，一般肺鳞癌患者ALK融合基因突变概率很低，有报道说1400个肺鳞癌患者里ALK融合基因的发生率为1.3%。考虑到ALK总体突变频率仅有5%，所以对于鳞癌患者也是可以做一下ALK检测的。由于非小细胞肺癌里的驱动基因突变一般是互相排斥的，或者说一山不容二虎，癌细胞也没有必要搞两个驱动突变。有研究说亚裔的EGFR、KRAS野生型的腺癌患者，ALK阳性比例高达30%-42%，因此如果发现EGFR和KRAS是野生型，是更有必要测下ALK基因的。
% ^" N- [' f' l* p1
: M$ s# ^6 z6 [. ]7 z: QALK融合突变的检测

图1：非小细胞肺癌中ALK的重排形式
8 P; O% C9 k" s: t, o. @" `$ l据报道，目前已发现21种EML4-ALK的融合形式，另外ALK还可能与TFG、KIF5B、KLC1、PTPN3、STRN等基因发生融合，因此ALK融合突变的诊断是存在一定难度的。下表是关于ALK融合突变的诊断方法，及其相应的特点。
$ _  n+ U* W" q4 `& {" |, b
9 f/ Q, p4 C1 T" `8 t1 x# |2 E表1：ALK基因检测的方法
需要注意，临床常用的三种方法是FISH、Ventana IHC及RT-PCR，三种方法FISH的灵敏度最低。因此，如果是胸腔积液、细针穿刺取到的细胞学样本做成的蜡块，不建议使用FISH，避免假阴性。另外通过抽血检测循环肿瘤DNA（ctDNA），循环肿瘤细胞（CTC）也正在发展起来。总之在面对ALK检测结果模棱两可的时候，一定要换一个检测方法去验证，也没有哪一种方法灵敏度和特异性都是100%。
4 K0 e0 a0 e) _7 S/ m2
7 R0 N, k) b: I6 i0 ]/ sALK的靶向药物
ALK融合突变阳性的患者使用克唑替尼可以获益，克唑替尼具有ALK、c-MET、ROS1三个靶点。克唑替尼治疗ALK阳性的非小细胞肺癌客观缓解率达60%，无进展生存期为8-10个月，显著改善并延长的总生存期。需要注意的是，克唑替尼的赠药政策与其他靶向药物不同，第一年买四个月赠八个月，第二年仍需要买四个月，才能终身获赠，合计下来得几十万，价格相对较高，所以使用之前一定明确是ALK突变才行。

4 R2 t3 o- f" h( q$ U7 G图2：相比多西他赛、陪美曲塞，ALK阳性的肺癌患者使用克唑替尼获益明显。
/ H  }% |0 u9 o不管如何，靶向药物都有一个短板就是耐药，使用克唑替尼的患者往往在1-2年内出现对克唑替尼的耐药，以中枢神经系统的复发进展较为常见。
1 u- L8 U8 y) A5 D7 V# c4 s3 ?
表2：ALK耐药的原因和应对策略
4 {" E7 u! H# S9 k7 z4 qALK靶向药物
4 ~4 X* F; J( F, f8 F
1 z$ z. u( H) F! f( ^2 s克唑替尼耐药后，后续还有二代，三代的ALK抑制剂，最近的发现三代ALK抑制剂劳拉替尼（3922）耐药后，患者如果是存在L1198F导致的耐药，可以可以重新用回克唑替尼。几种二代、三代ALK靶向药物的简介如下：
1
艾乐替尼（Alectinib，代号CH5424802）
效率比克唑替尼强10倍，可对抗大多数的ALK激酶区突变，且对脑病灶控制较好。日本的一项临床研究使用的计量为每次300mg、每日两次，46名患者的43名获得客观缓解（客观缓解率达93.5%），日本已经批准了该药使用，美国FDA也已经批准该药用于克唑替尼治疗后耐药的患者。2016年ASCO会议上报道了一项研究，艾乐替尼一线治疗ALK阳性非小细胞肺癌中的无进展（PFS）显著优于克唑替尼。克唑替尼的中位PFS为10.2个月，而艾乐替尼的中位PFS要大于20.3个月。相比克唑替尼，艾乐替尼使得疾病恶化或死亡风险显著降低66%。
2
色瑞替尼（Ceritinib，LDK378）
1 E9 j# u6 v1 c1 }) p+ |8 L对C1156Y具有良好的活性，该药的最大耐受计量为每天750mg，亚裔人的耐受计量可能到不了那么高，又说600mg的。79例克唑替尼耐药的ALK阳性非小细胞肺癌使用该药后，ORR为57%。一项涵盖114名患者的临床表明色瑞替尼的中位PFS为8.6个月。最常见的副作用是恶心、腹泻、呕吐和乏力。有患者反映色瑞替尼的副作用非常大，很少有人耐受，但是如果撑过去了则可能获益期较长。
1 [1 p# o1 I2 O3
* ?) G. M2 n* E' }Brigatinib（AP26113）
一种新型的ALK和EGFR双重抑制剂，可强效抑制ALK的L1196M突变和EGFR的T790M突变。2016年ASCO会议上公布的一项研究结果，即将患者1:1随机分为两组，A组患者每天口服Brigatinib药物90mg，B组患者前7天每天口服Brigatinib药物90mg，后面加量到180mg，两组人群的ORR分别为46%/54%，A组有一例证实的完全缓解，B组有五例证实的完全缓解，中位PFS分别为8.8个月/11.1个月。证明了该药良好获益。
+ r$ }0 M4 c7 ?4
5 ]! \, v4 Q1 Z2 P劳拉替尼（Lorlatinib，PF06463922）
该药应该算是第三代ALK抑制剂，可抑制克唑替尼耐药的9种突变，具有较强的血脑屏障透过能力，入脑效果较强，特别适合对其他ALK耐药的晚期NSCLC患者。2016年6月5日，辉瑞在ASCO会议上公布了该药的I/II期临床研究数据，入组的54例患者有41例为ALK阳性，12例为ROS阳性，其中39例有脑转移。该临床试验最终确定的给药方案为每日1次100mg，患者的总应答率为46%，3例实现完全应答，16例实现部分应答，中位PFS为11.4个月，另外还显示出缩小转移性的脑部肿瘤体积的效果。
  N% e6 i5 b9 H% S2 ~* @: C4 ]另外还有几个药物如X-396，ASP3026等，其相应的靶点和相关数据见下图，如有兴趣的可以追溯相关参考文献进行延伸阅读。
/ O+ E( {6 d) j
+ @; z8 i- K. h; h5 L" m图3：ALK新一代抑制剂的特点，最后两列为可以克服的克唑替尼耐药位点，以及无能为力的位点。
3
8 T/ j3 ^8 {5 h* p# g1 QHSP90抑制剂与ALK耐药
% L/ P$ b5 \+ q! ]9 R: J联合热休克蛋白（HSP90）是一类称为“分子伴侣”的蛋白质，可帮助新合成的蛋白质形成发挥他们特定生物学功能的正确形状。体外细胞系研究发现HSP90抑制剂Ganetespib对ALK阳性的细胞系有活性，且不管是否经过克唑替尼处理都是如此（见下图）。我们可以看到突变的EML4-ALK和HSP90是需要相互结合的。目前有关HSP90抑制剂Ganetespib的临床试验正在进行中。
7 O- J; e5 i3 _另一种HSP90抑制剂是AUY922，目前正在进行ALK阳性的NSCLC的II期临床试验，每周计量70mg/平米。疾病控制率为59%（未经克唑替尼治疗的控制率为100%，克唑替尼耐药组的为36%）。
4 |- o* Z) f% V
图4：ALK阳性NSCLC的靶向治疗机制
4
) E/ }1 }$ V+ r) P% ]1 _+ ~, V. oEGFR和ALK双突变患者
2 A4 t+ n" `, o* [7 z7 u7 R" `6 V+ s普遍认为，ALK和EGFR基因是互斥的，因为肿瘤其实没有必要制造两个驱动基因。但是对于后期经过多种治疗后，反复耐药的患者。EGFR和ALK共存的概率也不容忽视。对于这一部分患者，联合使用EGFR和ALK的抑制剂较好，比单独使用一种起到更好的控制作用，但是联合治疗副作用会较大，也需要看患者的耐受情况。目前关于两类靶向药物联用效果、副作用等还缺乏数据。当然这部分患者可以考虑下Brigatinib（AP26113），该药是ALK和EGFR双靶点的抑制剂，可以考虑参加入组试验等。但问题是该药可以抑制EGFR和ALK守门员突变（T790M，L1196M），如最开始就使用Brigatinib，这可能是把最后一张牌给打了。
笔者曾见过一个原发性双突变的患者，同时具有EGFR和ALK阳性，该患者的治疗情况也将及时追踪，后续再和大家呈报。
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& ?# z; @4 k/ Y8 v: F! Y什么时候停药
即便是出现局部进展，也不是立刻停止克唑替尼等靶向药物的理由，因为可能还有很多癌细胞被药物所抑制。立即停止靶向药物，会导致肿瘤的爆发性进展。
+ O& D+ y# R+ H一项关于使用克唑替尼抑制ALK阳性非小细胞肺癌的研究发现，克唑替尼治疗进展后，继续使用克唑替尼相比停止克唑替尼的患者获益更好。6个月总生存率为76.3% vs 31.2%，1年总生存率为64.7% vs 32.9%，OS为16.4个月 vs 3.9个月。
也有部分患者使用克唑替尼后，肿瘤病灶快速消失掉了，于是患者把药给停止了，后来导致报复性的复发，有些患者再用克唑替尼也控制不了，即是一种脱靶效应，虽然这其中的机理不知道，但是确实是存在的。这些现象是某些患者的血泪教训，虽然没有临床数据，但值得警惕。因为CT看不到肿瘤了，不代表肿瘤细胞完全被杀灭干净了。停药是一个非常谨慎的事情，望广大患者和家属慎之再慎。
3 g* n8 ?) u# k" N6
; t: c% C% Q% b  `0 g4 w3 S完美的闭环？
劳拉替尼（Lorlatinib，PF06463922）被作为ALK靶点的最后一张王牌，因为克唑替尼耐药的所有位点该药似乎都能克服。直到出现了L1198F。新英格兰医学杂志报道了一名患者治疗经过（见下图）。该患者首先使用克唑替尼，耐药后检测发现了C1156Y，但是这个患者对二代ALK抑制剂没有应答，不得已使用劳拉替尼，但是后面新出现的L1198F导致对劳拉替尼耐药，看似山穷水尽，却不曾想L1198F突变导致了与克唑替尼结合更好，逆转了C1156Y的作用，患者对克唑替尼重新复敏。
. P, M* _; a9 V5 A2 d1 b9 d2 K
% c% u, ?) _) E0 {图5：L1198F导致的劳拉替尼耐药对克唑替尼重新复敏
这是一个非常有意思的发现，即劳拉替尼这个药物也不是最后的一张牌，这个药物耐药了，也许之前被放弃的药物仍可以有效。所以也有说法ALK是一种钻石突变。但需要谨慎的是不是每一个劳拉替尼耐药的患者都这样。我们从图示看出患者同时存在C1156Y和L1198F突变，才造成了这种逆转。也许其他的突变位点如L1196M等和L1198F就没有这种协同效果。或者还有可能劳拉替尼耐药的原因是其他的旁路激活，如KRAS或EGFR等，具体的还是可以根据基因检测结果来谨慎分析和对待，不过现在的测序技术抽血测ctDNA检测ALK的这些激酶突变总可能会有阴性，ArmsPCR等检测方法也还没有相应的产品，暂时只能尽量地取耐药后的新发组织样本，进行二代测序检测。
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