质子治疗：食管癌放射治疗的最新进展

       放射治疗是食管癌标准治疗的一个组成部分，在T2-4期或N*(M0)的患者中联合放疗作为根治性治疗手段，在IV期患者中单独使用作为姑息治疗手段。然而目前所有临床试验数据均是以使用三维适形治疗(3D-CRT)作为放疗技术手段得出的，研究结果显示放化疗联合治疗(CRT)与治疗后显著的毒性反应相关：CRT和术后肺部并发症发生率在45%，胸腔积液和心包积液发生率在25～35%，术后死亡率在4～12%，放疗后长期的心脏毒性和死亡率是常见的并发症。这是由于在标准的食管癌放化疗联合治疗中，放疗对心脏和肺部投递的剂量很大。

      问题1: 放疗医生面临的挑战是如何有效地治疗肿瘤的同时减少对邻近正常组织和器官的损伤？放疗的新技术能否改善CRT的死亡率和发病率？

     目前常用于食管癌治疗的放疗手段是3D-CRT、调强治疗(IMRT)、和质子束治疗(PBT)。由于保险原因，3D-CRT在美国被认为是标准的治疗手段，但是，临床试验证明使用先进的放疗手段，例如VMAT和Tomotherapy对于减少CRT的毒性是至关重要的，而质子束由于几乎没有出射剂量，可使正常器官的平均受量降至更低。

      问题2: 减少不必要的肺部和心脏受量会改善临床结局吗？证据在哪里？

      目前尚无III随机对照研究来支持可以使用更加先进的放疗技术治疗食管癌。本讲回顾了MD安德森的经验支持了使用先进的放疗技术可改善治疗结局这一观点。


IMRT相比3D-CRT可显著减少胸腔积液和心包积液，平均心脏剂量：22.4Gy(IMRT)，31.4Gy(3D-CRT)；平均肺部剂量10.9Gy(IMRT)，12.8Gy(3D-CRT)。

多中心回顾性研究显示放疗手段与并发症显著相关，PBT的肺部并发症最低：14.4(PBT) vs19.5(IMRT) vs 37.2%(3D-CRT) ；PBT平均住院日最低9.3天(PBT) vs 11.6天(IMRT) vs 13.2天(3D-CRT)；PBT术后非癌症相关死亡率最低，0.9%(PBT) vs 3.9%(IMRT) vs 4.2%(3D-CRT)。

肺部并发症的发生率：30.3%(3D-CRT)、23.8%(IMRT)、13.9%(PBT)；胃肠道并发症的发生率：28.4%(3D-CRT)、18.3%(IMRT)、18.1%(PBT)

食管癌CRT后发病率和非癌症相关死亡率高。使用先进的放疗手段可帮助降低发生积液、术后并发症和心脏发病率/死亡率的风险。使用IMRT或PBT相比3D-CRT可更好的降低整体的长期治疗成本，尽管前期治疗相对较高。PBT是否真正优于IMRT需要在正在进行的随机试验中得以验证，MD安德森正在进行PBT与IMRT治疗食管癌的IIb期随机对照试验。

本文内容来自MD安德森质子中心中国办公室