血液检测到底靠谱吗（二）

前面讲了血液检测的理论基础，从样本特性上解释为什么血液会出现漏检，没看过的病友可以移步看前作，这一部分将从技术角度，分析血液检测与组织检测的差异。

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第二部分技术条件
  w# A# ~- p  A9 Y: ]目前临床上常用的基因检测技术包括ARMS法，ddPCR法，以及NGS二代测序，各位病友接触较多的，经常做的七八千，乃至一两万的套餐项目就是才用NGS做的，ARMS法一般是部分医院自己病理科做的基因检测所采用的方法。
下面我要引入一个技术名词——灵敏度，这是一个。评价检测技术的指标，只受技术本身影响。简单做个比喻，即一个标本中总共有100个细胞，其中癌细胞有40个，其余60个全是正常细胞，这时大部分检测技术都能成功，但若降低到100个细胞中，只有1个癌细胞，这时就差不多达到了前面提到的ARMS法的检测能力的极限，也就是说ARMS法的灵敏度下限差不多为1%，含量再低的样本可能就检测不到了；而ddPCR以及NGS二代测序，灵敏度则可以达到0.1%，检测性能相比ARMS有显著提升。
当样本中肿瘤DNA含量极少时，灵敏度的高低就影响了检测结果，灵敏度越高，则越能够减少假阴性或者漏检发生的概率。
* _8 u) N" ~4 u# J  Z; O2015年吴一龙教授领衔中国专家组发布了《非小细胞肺癌血液EGFR基因突变检测中国专家共识》，在这份专家共识中提到血液中游离DNA（即前文提到ctDNA）含量极低，仅约17μg/L左右，因此对于检测技术的灵敏度有较高要求。
在IPASS、IFUM和IGNITE等研究中的数据表明，使用血液检测的特异性分别为100%，99.8%，97.2%等，特异性代表只要血液中检测到EGFR突变，再与组织结果对比，一致性非常高，再简单点说，就是只要血液中检测到有基因突变，那就确定是有突变；血液检测的敏感性则并不理想，43.1%，65.7%以及49.6%，敏感性则代表在通过组织等标本确认是EGFR阳性的人群中，再用血液检测，仅有分别43.1%，65.7%以及49.6%的突变病人被检测出来，检出率并不理想。

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特异性和敏感性这两个概念，很多人很难理解，我给各位再做个解释，比如已经通过组织标本检测确认100个人有EGFR突变，再用血液检测，仅检测出60个人EGFR突变，这就是敏感性为60%；而特异性指的就是，血液检测出的60个人EGFR突变，再经过组织标本或其他手段确认，这60个人就是EGFR突变，那这就是特异性100%。

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总结成一句话，即假如血检结果有突变，那一定就是有突变，可以放心使用靶向药，但血检有一定概率发生漏检，导致漏检的原因很多，和肿瘤分期、样本处理以及检测方法差异有关。
在2015年的这版血液检测专家共识中，规范了血液样本保存和处理的标准，现在各家检测公司基本都是按照共识要求，采用游离DNA保存管保存及运输血样，提取也参照共识规定，采用成品化试剂盒。
此版本共识还提到了几个常用的血液检测技术，在当时的技术背景下，共识较为推荐ARMS法，也就是各位在医院病理科可能见到的荧光定量PCR法的一种，该方法敏感性约65%左右，特异性达到98%~100%；共识中还提到ddPCR法，该方法有比较高的敏感性和特异性，但由于技术限制，基本仅用于检测EGFR 19缺失、EGFR L858R以及EGFR t790m三个位点，应用范围较窄,现在基本上主要用于一二代EGFR-TKI药物耐药之后的t790m突变检测；另外指南中还提及NGS二代测序为基因检测提供了更高的深度和广度，随着技术发展，近年来NGS越来越多被用于血液检测。
最后，本人曾有过个人统计，统计过合作的某家医院连续3个月左右共32例肺腺癌样本，组织26例，有12例EGFR基因突变，阳性率46.2%，基本上与EGFR理论上的突变概率接近；血液样本6例，2例检测到EGFR基因突变，阳性率33.3%。需要承认，这个统计的样本量比较小，设计也比较简单，但我只是想简单了解实际应用中血液检测到底比组织检测差多少，从EGFR的检出率对比看，血检大致是组织的70%。
: t- I* g8 m) Z; s5 D可能到了这里，有些病友还是不懂，那么血检到底准还是不准，到底能不能用血液检测？
那我就再直接一些，仍以肺腺癌举例，肺腺癌常见的跟靶向药相关的基因理论上的突变概率如下：

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比如肺腺癌EGFR理论上有近50%的突变概率，如果用组织标本检测，那差不多50%概率能检测到EGFR突变，而用血液则大概就只有35%左右概率能检测出来，概率看起来很低，但要考虑到有部分病人本身就是无突变的，实际可能遗漏的比例大概在20%左右。
( W& W4 V" U7 E0 v( C# `' o所以单纯用准或者不准来评价血液检测是不可取的，当有组织标本的时候，优先选择组织标本，无法获取组织标本时，血液标本也是可以考虑的，检测到突变可以放心用药，检测不到靶向相关突变，可以请专业人士评估是否存在假阴性，或者遗漏、漏检可能。

血液检测，检测所用试剂盒很关键，要考量所用试剂盒灵敏度，特异性，可重复性。再个，血液检测何时采血，不能忽视的一个因素，停药后采血总比正在用药中采血检出率高，化疗前采血总比化疗中的检出率高，简单的讲肿瘤细胞被打压，血液里肿瘤细胞释放减少，假阴性可能增加，还有血液检测不能局限测耐药，是组织的补充，是无法获取组织的备选，也是无创检测未来发展的趋势，越来越多的耐药机制，以MET扩增的EGFRTKI耐药来说，无论ddPCR还是ARMS法不能检测的基因突变类型吧？所以血液测耐药选择NGS，避免其他类型突变的漏检，总之血液基因检测最考验一个基因检测公司和一家医院分子病理中心的水平！

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请问如果用血液检测是否耐药，是不是要停吃靶向药一段时间检测更好，谢谢

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“所以单纯用准或者不准来评价血液检测是不可取的，当有组织标本的时候，优先选择组织标本，无法获取组织标本时，血液标本也是可以考虑的，检测到突变可以放心用药，检测不到靶向相关突变，可以请专业人士评估是否存在假阴性，或者遗漏、漏检可能。” 在自身没有组织标本的情况下，却纠结血液检测不准，是没有任何意义的。拥有的，才是最好的。

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