大医小癌--13期鼻咽癌答疑回顾--文字版

本文为5月10日 鼻咽癌答疑文字版，错过现场答疑可以通过本文进行回顾学习。

病例一

病人信息：

51岁，173cm，67kg。

低分化鳞状鼻咽癌 双侧淋巴结转移   T2N3M0 三期

病理结果：EGFR+

具体描述诊断和治疗经过：

无手术治疗。从2020.12.19日开始治疗。先化疗两次，用化疗药多西他赛和顺铂，原发灶和转移灶有减少和减小。2月4日开始进行同步放化疗，化疗用顺铂；TOMO调强放射治疗30次，行螺旋断层+图像引导放疗。pGTV nx（右侧鼻咽肿瘤累及右侧咽旁间隙、翼内肌）=pGTV nd（右侧二区a-b、三区、四区肿大淋巴结）=67.5G y/30F，PTV1（高危区）=60G y/30 F,PTV2（低危区）=54G y/30F。

从第一次化疗开始，每周一次靶向药尼妥珠单抗，每次200毫升，靶向药12次。治疗结束一个月后复查，原发鼻咽部肿瘤较2月4日稍微减少和减小。双侧淋巴结也比2月4日时也是稍减少和减小，没有治愈还有残留。

检查报告：

2021年4月19日鼻咽部核磁共振第一次复查结果：右侧鼻咽侧壁至后顶壁不规则等T1、T2信号并略凸向后鼻孔，咽隐窝变浅，DWI稍高信号、ADC低信号；增强扫描稍不均持续性强化。双侧颈部多发短径5毫米以下淋巴结、右侧颈动脉鞘旁、颈后间隙及颌下腺旁显著。双侧中耳乳突区稍等T1、T2信号；右侧上颌窦窦腔内粘膜增厚，左侧上颌窦宽基底丘状稍短T1、长T2信号。

2021年4月19日 颈部超声复查结果：右颈部二区可见多发低回声结节，大者约1.2cm*1.1cm*0.4 cm，边界清楚，形态规则，可见淋巴门结构，CDFI示其内可见血流信号。左颈部四区可见多发低回声结节，大者约0.4cm*0.2cm*0.5 cm，边界清楚，形态规则，淋巴门结构显示不清，CDFI示其内未见明显血流信号。

目前体力一般、精神压力在调整、心情一般，进食量一般，睡眠比较好。

问题及解答：

复查的结果说明目前这个病治疗的效果怎样？原发病灶和转移灶是不是还有肿瘤存在？

答：一般疗效评价就是要在放疗之后的三个月然后要观察到六个月，因为这个现在患者刚放疗结束，其实目前这个效果来说，看到还没有完全的消完，应该还可以继续观察一下。从这个资料上面并没有看到术前(放疗)的这个磁共振的报告，但从术后这个磁共振报告来看，觉得还可以再继续观察一下，先不要着急。

如果原发病灶鼻咽部出现复发，应如何治疗效果更好？颈部淋巴结有残留或者复发，可以采取什么方式治疗效果更好？

答：鼻咽部的原发灶复发，适宜手术的主要是考虑手术为主，如果距离第一次放疗大于一年的情况下，可以再考虑做二次的放疗，但是要结合复发的部位，以及范围和大小。

颈部淋巴结，目前也是可以继续观察一下，如果观察到六个月，还是有明显的残留，结合放疗之前的片子来看，是考虑是有放疗之前肿瘤转移性的，然后放疗之后有明显的残留，一般是放疗之后的六个月，然后可以考虑手术切除，做颈部淋巴结清扫手术。

现在这种情况怎样控制复发或者转移？现在可以用口服药吗？

答：目前的情况因为是N3，其实是四期，资料上面三期，我们只要分到N3的都是4A期的，这个从目前的指南上面，不建议做太多的后续治疗，当然也可以做一些辅助化疗，比如说联合方案的辅助化疗，或者是口服卡培他滨的节拍化疗都可以考虑。

但是放疗科医生，一般是不太习惯于这样做，因为放疗之后患者的耐受性都是偏差的，然后静脉化疗，很多都坚持不住。口服化疗之前也有一些研究，有阳性的结果，也有阴性的结果，所以目前没有太多一致性的建议。

有一些研究可以根据放疗之后的EBV-DNA的情况，比如说放疗之后EBV-DNA高，可以考虑做后续的辅助治疗，这些都是一些参考的建议，从我个人的建议来说，不太建议做太多的治疗后续。包括后续放疗之后的免疫治疗的维持，目前也有一些研究在做。

如果要一定要做放疗之后的这个辅助治疗的话，就选一些副作用比较小的方案，比如说口服药的化疗或者是免疫治疗可以考虑，但不是特别强烈的建议。

想了解介入治疗、淋巴清扫等一些治疗手段

答：介入治疗鼻咽癌一般用的很少，淋巴结清扫有时候会用到，主要是在放疗之后，颈部淋巴结明显残留的情况下可以考虑。


病例二

病人信息：

女，46岁。155cm，体重55kg。

2016年4月确诊鼻咽恶性肿瘤 低分化鳞癌cT2bN2M1Ⅳ期。2018年肝转。

具体描述诊断和治疗经过：

2016年5月第一个化疗NDP100mgd1十5一FU4.0gCⅣ96h后做了33个放疗结束后化疗了3个,治疗结束后因一直怀疑骨转移又输了一段时间的双膦酉酸盐抑制骨质破坏。

2018年了3月肝转紫杉醇十洛铂化疗4周期期间肝部伽马刀10次。9月1125粒子置入又做了化疗多次。结束治疗后期都有按时复查。2021年4月再次复查时有甲减医生开了口服甲状腺素钠片。

肿瘤目前诊断：

CT检查纵隔淋巴结显示，部分稍増大。肠系膜局部模糊，考虑脂膜炎可能。

骨扫描：
鼻咽部代谢性增高灶。
左侧髋臼骨代谢性增高灶考虑骨转移与19年旧片比较无明显变化。
MRI与19年旧片对比：
鼻咽左后壁增厚较前相仿，鼻咽部右后壁增厚较前明显。
鼻窦炎性改变，双侧下鼻甲肥大，双侧颈部及颌下区淋巴结显示部分较前缩小。
右侧中耳乳突炎较前明显。
左侧半卵圆中心缺血灶。
左侧骼骨异常信号影，考虑骨质破坏。
子宫多发占位，考虑子宫肌瘤可能性大。
鼻咽喉镜未见明显新生物，慢性鼻炎，咽喉炎。

睡眠入睡难、多梦，其余都好。

问题及解答：

鼻咽部右后壁增厚是复发了吗，有必要做PET一CT吗？复发了如何治疗？

答：我认为有必要做进一步的检查。单从内镜上面去看应该是没有见到肿物，但是从磁共振提示右侧鼻粘膜是增厚的，结合多次的内镜的观察动态的变化，到底是一些坏死的组织，还是一些分泌物，还是考虑是有肿瘤，这个都是需要鉴别。

就是通过内镜的动态观察，另外做一个PET-CT是有必要的，因为之前都是考虑存在转移。如果那个地方PET-CT支持转移，可以做一下在鼻内镜下的活检，甚至可以做多点的活检看。如果是复发，对于早期复发，比如说T1、T2还是以手术治疗为主，如果是范围比较大的情况下，不能做到手术切缘阴性的情况下，可能还是需要做二程的放疗，因为这个距离一程放疗时间已经比较久了，应该还是可以做得下来的。

肠系膜局部模糊有一年了问题大吗？

答：肠系膜那里拍CT也有帮助，单看这个资料应该问题不大，要结合患者有什么症状，有什么不舒服。如果没有什么症状，PET-CT没有问题，我觉得不要太担心

病例三

病人信息：

女，82，150cm，43kg，2020年12月21日首次确诊。

具体描述诊断和治疗经过：

单独放疗，肿瘤目前诊断鼻腔右侧低分化鳞状细胞癌，体力比以前差点，进食量还没有完全恢复，精神，心情很好。

问题及解答：

鼻窦癌复查验血看哪个指标，当初怀疑的时候为何不验血。鼻咽癌通过eb病毒检测可以发现，适用于鼻窦癌吗？前期为什么容易误诊?复检检测eb病毒dna,定性检查与定性检查哪个更好？

答：首先这个肿瘤，尤其是鼻腔，鼻窦癌，是没有特定的血液学的指标，就像鼻咽癌可能有EBV-DNA，然后像其他的口咽癌有HPV这些做辅助性的诊断。但是鼻腔鼻窦癌，虽然说发病因素里面可能跟HPV有相关性，但是用它来做诊断是目前还没有很好的证据。

讲到鼻腔鼻窦癌，它的这个发病的诱因，目前还不是特别清楚。综合一些流行病学的因素来看可能跟有一些原因相关，比如说慢性鼻窦炎、HPV的感染、空气污染，甚至于遗传性的因素、免疫力的降低，都可能有一定的相关性。但不是说没有这些就不会得这个病。它的相关性最多就是说是一些危险因素，发病机理目前还不是特别清楚。

鼻子里面的纤毛多久能长出来，现在冲洗一天两次，每次1500毫升，自己配的生理盐水，改为自来水或者冷开水行吗？感觉生理盐水没有消毒作用，双氧水才有。

答：关于鼻腔冲洗基本就是以这个无菌性为主，这样是最好的。然后关键是把里面分泌物冲出来，生理盐水、海盐泡的水都可以，没有消毒作用。

查肺部ct要求是低剂量的，三个月一检，身体能受得了核磁和CT的辐射吗？能否延长到6个月，增强核磁怕老人受不了，可以改为核磁平扫吗？

答：关于复查基本就是三到六个月，没有说是一定要三个月或者是超过三个月就不行，有低剂量CT的话会更好，这种就是六个月也行也没有问题。

关于片子呢，其中有一个资料就是关于鼻内镜，报了一个鼻咽-右侧壁，有一个较大的肿物，但是看片子应该是没有，而且前后在两次的内镜来说都是没有，所以担心的话就再做一个内镜看下，但是从那片子来看没有见到那个肿物。

现在算恢复期还是康复期，营养应该怎样调整，比如蛋白质是按1g/kg来计算吗？

答：肿瘤的营养支持是一个比较泛的概念，不能说补充营养就是补充蛋白质。光补蛋白那肯定是不行的，因为一个人的营养是综合性的，要吃碳水化合物，要吃脂肪，还要带一些维生素，而且都有的情况下，蛋白质的吸收才会更好。

蛋白质补充摄入量，一般是建议每天每千克1.2到2.0克去计算，对于老百姓来说，算不了这么精细，而且这样算没有太大意义。

怎样预防复发?万一出现复发，82岁高龄的老人还有治疗方法吗?比如局部复发二次放疗还会有多大效果？

答：目前的疗效评价还可以的，从现在的片子来看，没有见到肿瘤复发的征象。对于这样的高龄患者，如果肿瘤再出问题，确实是一个比较棘手的事情，包括手术也比较难做，再做放疗那可能就首先要在一年后。

第二，如果有质子、重离子肯定是更好，但这些可能存在一定的问题，所以还是定期复查。目前的维持治疗，对于这样的高龄患者来说都不太合适，因为化疗对于他身体是承受不了的。免疫治疗其实年龄越高它的效果也会偏差。

这次复查结果算治愈还是控制，还是5年以后不复发，才算治愈？

答：至于白细胞低和身体恢复，都是需要一个过程，如果白细胞2.0、3.0以上都没有发热的情况下问题不大，主要就是营养支持，然后局部的冲洗，适当的运动为主。

病例四

病人信息：

男，37岁，161cm，51kg，2019年7月1日首次确诊。

具体描述诊断和治疗经过：

舌根癌中分化T4N2M0，2019年7月至12月行TOMO放疗35次，70Gy，奈达铂+白蛋白紫衫醇化疗6次，没有手术，治疗结束后PET/CT显示无代谢异常增高灶，疗效评价CR，出院后定期复查都显示正常！

肿瘤目前诊断：

入院时IVa期T4N2M0，出院时疗效评价CR，定期复查都无异常，免疫系统未完成。基因检测TMB3.84，PDL1阴性。

体力不错，精神可以，心情平静，食量可以，睡眠可以。

问题及解答：

舌根中分化鳞状细胞癌同步放化疗（未手术）治疗结束后快一年半时间，治疗结束后的疗效评价是CR，每次定期复查结果也都还不错，我的医生担心我会复发，因为分期晚，T4N2M0，IVa期，她建议我上进口的免疫K药（帕博利珠单抗）进行维持治疗个2年时间，说我现在上免疫效果是最好的，要是复发再上效果就差些了，现在的免疫技术也成熟，政策也好，花费也没往些年多，家庭也承担的起，我就想问下医生，我现在免疫系统未完全恢复正常，可以行免疫K药维持治疗来防止复发吗？效果怎么样啊？基因检测TMB3.84，PDL1阴性。

答：就目前还是按照临床指南去给一些建议，前一阵张医生的这个热搜，炒得比较热。我的个人的理解，医疗是一门科学，怎么样才是对的？怎么样是错？只能说根据现阶段的认识，这样做可能是对的，但是如果发展下去，一些证据又出来之后，可能这个观点就被更新掉。所以很难绝对的说这样是对还是不对。

比如我们拿鼻咽癌来说，对于局部晚期，虽然也有医生做诱导化疗，但是很多专家都说按照指南来说这是不对的，但是现在来看，对于局部晚期做诱导化疗就变成了正确的。所以医学是在进步的，很难说绝对正确和绝对错误。

对于舌根癌来说可以有分为两类，HPV阳性和HPV阴性的，从目前的治疗效果来说还是非常好。后续要不要再加上一个k 药做维持进一步提高疗效，这个有可能会好，也可能没有多大用。

目前指南是不建议加的，首先TMB不是很高，PDL1表达是阴性的。一般来说TMB≥10，标准治疗失败之后可以做一个K药的后续治疗。但是目前存在不确定，没有办法给出肯定的答复。

病例五

病人信息：

58岁,  165cm，治疗前140斤，治疗结束132斤，前一两个月140斤左右。

2020年3月28日首次确诊。鼻咽癌 T4N3M0，只检测EGFR突变，未分化鳞癌。

目前状况都还可以，基本回归治疗前水平，体力方面，每天出去散步将近3小时，会流汗。

具体描述诊断和治疗经过：

2次化疗（奈达铂+紫杉醇+泰欣生）+放疗（+泰欣生）+3次化疗（奈达铂+多西他赛+泰欣生）；第3次化疗结束两三天后，即9.14日突发严重感染、过敏、休克；住ICU一周慢慢恢复。医生建议所有治疗结束。10出复查，显示鼻咽部肿瘤基本看不见。后一直定期3个月复查。平时吃消癌平+云芝糖肽胶囊+复方皂矾丸。

问题及解答：

4月9日复查，其它血液方面检查，eb病毒等都还可以，但淋巴有一个较前饱满，比之前增大一点点，建议随访。这个后来问了主治，说没什么，3个月后复查，想听听您的意见。

答：首先没有看到片子，作为放疗科医生，需要对比淋巴结的部位和原来的大小才能比较好得出结论。但从报告来看应该问题不大。一般来说颌下淋巴结复发和转移率比较低，复发的概率比较小。

要看它是否增大、增大多少，部位是怎么样，他的形态怎么样？比如他的强化程度是怎么样，放疗之前是否融合或者包膜侵犯？来综合的评价。从目前提供资料来看，我觉得应该问题不大。

但是也要定期复查，通过动态的随访综合了解，如果长大很明显，还是建议做手术做淋巴结清扫。

病例六

病人信息：

男,58岁，2020年3月底确诊，T4N3M0 ，EGFR突变（只检测这个）。

具体描述诊断和治疗经过：

两个疗程的诱导化疗，奈达铂+紫杉醇+抗血管+泰欣生；然后放疗（具体剂量不清楚）+泰欣生；三个疗程的巩固化疗，奈达铂+抗血管+泰欣生，紫杉醇有换成多西他赛。然后严重的过敏感染休克，结束治疗。吃消癌平和一些其它的药。按三个月复查。

体感尚可，另外患者自2009年患中风，一直吃阿司匹林肠溶片和阿托伐他汀，刚入院治疗，显示血压高，后来一直吃降压药。然后第五次化疗感染后，血压一直检测不高，药也没吃了此次复查，其他方便看来还可以。

有一个淋巴结较前变大，该如何应对？

答：诊断是肿瘤性的淋巴结，放疗之后没有消完现在又长大了，还是就原来一个小淋巴结，就是要看具体的情况以及形态，最好拿片子来综合对比，然后其实还有一个就是可以结合EBVDNA去综合分析。

一般刚放疗结束，尤其对于颈部淋巴结，已经给予比较高的放疗剂量的情况下，不会轻易的诊断肿瘤进展，因为根据病历资料统计来看概率不是很高，所以就不要过度的担心，按照医生的建议定期复查动态观察。当然也有一些患者会出现淋巴结复发，一般是需要淋巴结清扫。

病例七

病人信息：

男50 岁，2019年8月颈部淋巴结肿大，后检验扁桃体低分化磷癌，II期。

具体描述诊断和治疗经过：

做了淋巴结清扫术，扁桃体没有做手术，后用顺铂+紫衫醇三个化疗，33个放疗，放疗用顺铂2次，2019年12月放疗结束后，每三月一次检查，一共检查六次了，检测结果比较正常稳定。现有一直中药调理。颈部时常出现淋巴肿大，B超和加强核磁反应炎症。

问题及解答：

像现在这种状况，怎么去维持？有必要做免疫治疗吗？能正常参加工作吗？

答：颈部淋巴结肿大也有炎症性、肿瘤性，要看部位，大小以及形态去判断。一般来说，做了手术、放疗，产生颈部淋巴结失败的概率不是很大，所以不要太过担心。免疫治疗不是没有副作用，它的副作用有时候很严重会有生命危险，所以免疫治疗不是一个没有创伤的治疗不是任何情况下都可以加。要综合的去评价疗效，如果评价有效进展，可以考虑免疫治疗。如果影像学专家和放疗专家都看过，考虑只是炎症性，没有必要加免疫治疗。

病例八

病人信息：

男，39岁

具体描述诊断和治疗经过：

2015年3月初治（T4N2M0），顺铂+多西他赛+5fu化疗5次+泰欣生+放疗32次。cr
2016年1月肺转，奈达铂+吉西他滨联合化疗方案6次cr
2018年肺部复发，入组诺华PDR001 (PD-1单抗），用药14个月进展退组
2019年在中肿入组kn046（PD-L1/CTLA-4），用药5个月，进展退组
2020年4月28日在中肿入组恒瑞SHR-1701（PD-L1/TGF-β）入组后出现严重的不良反应，对症治疗后退组
2020年7月，顺铂+白紫+西妥昔单抗，四程
2020年11月 诺维本+吉西他滨+西妥昔单抗，两程
2021年2月起口服希罗达+西乐葆维持治疗
2021年3月影像评估：PD(疾病进展)；
自述体感一般，胸闷、乏力、呼吸不畅头晕。自测KPS评分：70分。

目前在家休养，口服希罗达（早晚各两颗，不间断）。

病灶情况：双肺多发、最大者直径4cm，纵膈、肺门均有病灶。

问题及解答：

接下来有哪些治疗方案可供我选择？

答：按照临床指南来如果比较高的情况下，比如说≥10的情况下，可以考虑K药。

个人的建议后续还需要做化疗加免疫治疗，甚至有能耐受的情况下，可以再加上抗血管生成。目前一些研究也是鼻咽癌当中用的比较多。因为现在是胸闷乏力，呼吸不畅，而且肺部多发转移瘤，要考虑有肺门的压迫，对于比较大的肿瘤，可以考虑做一下局部的放疗来减轻症状，当然要在评估正常肺、心脏耐受的情况下才能做。

目前患者的情况还可以，可以上一些相对于强度高点的治疗方法，但是要看患者的基本状况，然后在加上免疫治疗，比如现在写进CSCO指南的特瑞普利单抗或者K药等，再加一个抗血管生成，当然要结合患者免疫治疗的评价指标，比如说TMB和PDL1的情况再来决定。

最好能之前参加临床实验的资料完善综合评价。全身治疗的基础之上，可以适当考虑局部的放疗来减轻肿瘤的压迫。甚至之前还有研究免疫治疗的基础加上粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子，可能提高免疫治疗的效果。

病例九

病人信息：

男，57岁，2020年2月10日确诊鼻咽未分化癌，免疫组化显示：癌细胞原位杂交EBERs(+),癌细胞免疫组化CKpan（+），CK5/6（+），P40(+),CK7(-),TTF-1（-），NKX3.1（-），CD20（-），LCK (-)。

具体描述诊断和治疗经过：

目前已化疗3次，多西他赛+奈达铂+卡瑞丽珠单抗联合治疗。目前效果良好，身体状况比没有化疗前好。

初治已经出现了肺，肝，骨转移，目前没有进行局部的放疗，后续是否需要局部放疗。

问题及解答：

化疗后骨髓抑制，重度贫血，想问一下贫血是否会影响后续的化疗？有什么方法可以改善？目前的化疗方案是否合适，还有更好的化疗方案吗？

答：这个化疗方案很不错，另外一个可选的方案是中山大学肿瘤医院在常规的化疗方案的基础上，加上恩度，这两个方案都可以选。化疗后骨髓抑制重度贫血，是一个比较难办的问题，目前有比较好的粒细胞刺激因子做预防，降低粒细胞减少伴发热的概率。

如果是产生重度贫血还是建议输血，可以再加上EPO(促红细胞生成素)，来促进红细胞生成，另外再加上补铁的补剂，但是都是比较慢。如果是影响化疗，可能要把化疗先暂停一下，等身体恢复。

后续要不要做放疗的问题，一般转移性的鼻咽癌局部放疗，要不要做其实分两类，一个是有肝转移，一个是没有肝转移。

就是有肝转移的情况下，要不要再做局部放疗？要看病人的后续的疗效情况，比如说肝脏肿块控制好，患者身体状况比较好，可以做局部放疗，如果是肝脏里面的肿瘤控制不好，那局部放疗的价值就大打折扣。在可能的情况下，还是建议把放疗加上。

病例十

病人信息：

男，63岁。

具体描述诊断和治疗经过：

2018年12月初治T2N1M0，到2019年4月经过3次紫杉醇+顺铂大化，35次放疗期间4次顺铂小化同步，到2020年10月的例行复查时发现全身多发成骨性转移，从2020月10月到2021年2月经过5次GP大化同时6次卡瑞利珠免疫治疗，在第六次和第七次打完卡瑞利珠后出现发烧，第六次免疫后使用了头孢治疗，第七次免疫后发烧的同时出现了肝功能严重损伤，各项指标出现十几倍的异常，后使用了激素治疗，到4月初恢复正常。

免疫治疗为盲试，未做基因检测，从转移后治疗做ct到治疗完做ct一直未有进展。

问题及解答：

现在就是没有后续治疗方案了，后面是要口服化疗药？中药辅助？还是靶向+口服化疗药？免疫治疗是不是就不能再用了？

答：做免疫治疗和化疗的联合之后出现了肝功能损伤，应该是免疫相关性的，关键要看现在肝功能的情况，一般出现肝功能损伤之后，免疫相关性肝炎之后，不太建议再把免疫治疗加上去的，风险还是比较大。

现在要不要做全身治疗，要看患者的全身状况以及肝功能的恢复的情况，如果肝功能基本恢复，还是要再做化疗，不做化疗，肿瘤进展就比较麻烦。

剩下可选的方案，其实包括说白蛋白紫杉醇，包括说卡培他滨这些，还有这个恩度，这些都是一些可选的方案，还有我们前面说的西妥昔单抗和尼妥珠单抗其实也都可以考虑。

我觉着免疫治疗还是不要再加了，风险可能比较大。

中药没有太大肝毒性的情况下可以用，要找正规的中医科医生、专家开方子。

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