NCCN 直肠癌临床实践指南2020.1版（下）

辅助治疗原则（REC-D）

REC-D,1/2
辅助治疗原则

直肠癌的辅助治疗包括同步放化疗和辅助化疗。围手术期治疗总时间首选约6 个月。

术后辅助化疗：
●mFOLFOX 61,2,3
奥沙利铂：85mg/m2，静脉输注，第1天a
亚叶酸钙：400mg/m2，静脉输注，第1天b
5-FU：400mg/m2，微量泵静脉泵入，第1天，然后1200mg/m2/d×2 天
(46-48小时总量2400mg/m2)持续静脉输注
每2周重复一次，围手术期治疗总时间6个月

●简化的双周输注5-FU/LV (sLV5FU2)4
亚叶酸钙：400mg/m2，静脉输注，第1天
接着5-FU 400mg/m2微量泵静脉泵入，然后1200mg/m2/d×2天
(46-48小时总量2400mg/m2)持续静脉输注
每2周重复一次，围手术期治疗总时间6个月

●卡培他滨5
卡培他滨：1000-1250mg/m2，口服，每天2次，第1-14天，每3周重复一次，围手术期治疗总时间6个月，围手术期治疗总时间6个月

●CAPEOX6,7
奥沙利铂：130mg/m2，静脉输注，第1天a
卡培他滨：1000mg/m2，口服，每天2次，第1-14天，每3周重复一次，围手术期治疗总时间6个月

●亚叶酸钙：500mg/m2，静脉输注2小时，每周1次×6周；
5-FU：500mg/m2，亚叶酸钙开始给药1小时后微量泵静脉泵入，每周1次×6周；
每8周为一个周期，围手术期治疗总时间6个月8

同步放化疗的给药计划：
●XRT + 持续输注5-Fu9
XRT期间每日给予5-FU 225mg/m2输注24小时，5-7天/周

●XRT + 卡培他滨10,11
卡培他滨825mg/m2，每天2次，5天/周 + XRT×5周

●XRT + 5-Fu/亚叶酸钙12,c
在放疗第1周和第5周中的4天每日静脉推注5-Fu 400mg/m2+亚叶酸钙20mg/m2

脚注：
a.奥沙利铂的给药时间可以持续2小时，或者可以1mg/m2/min的速率在更短的时间内输注。亚叶酸钙输注时间应该与奥沙利铂的输注时间匹配。Cercek A, Park V, Yaeger R, et al. Faster FOLFOX: oxaliplatin can be safely infused at a rate of 1 mg/m2/min. J Oncol Pract 2016;12:e548-553.
b.亚叶酸钙400mg/m2相当于左旋亚叶酸钙200mg/m2。
c.静脉推注5-FU/亚叶酸钙/放疗是不能耐受卡培他滨或输注5-FU的患者的一个治疗选择。

REC-D,2/2
参考文献

放射治疗原则（REC-E）

一般原则
●氟尿嘧啶为基础的化疗应与放疗同步使用。
●在肝或肺转移瘤数目有限的患者中，对经严格筛选的病例或者在临床试验背景下可考虑对转移部位行消融放疗。放疗不应替代手术切除。放疗应以高度适形的方式递送。技术可包括三维适形放疗、IMRT（调强放疗）或者SBRT（立体定向体部放疗）。

治疗信息
●在IMRT和SBRT治疗期间，应常规使用千伏级成像和锥形CT束成像的图像引导的放射治疗（IGRT）。
●IMRT/SBRT应仅限在临床试验中使用或在一些特定的临床情况下使用（先前接受过放疗的患者复发后的再次照射、一些特殊的解剖位置、或存在局限性寡转移的患者）。
●对于切缘距离肿瘤很近或切缘阳性的患者，如有条件，可考虑行术中放疗（IORT）做额外的推量照射，尤其是对于T4期或复发的肿瘤。动脉介入治疗，特别是钇90微球选择性内部照射，是经过严格筛选的化疗耐药/难治性肿瘤和伴肝转移为主的患者的一个治疗选择。
●靶区
►放射野应包括肿瘤或者瘤床及周边2-5cm的区域、直肠系膜、骶前淋巴结和髂内淋巴结。T4期肿瘤侵犯前方结构时还需照射髂外淋巴结。
►应用多野照射技术（一般3-4个照射野）。鼓励采取改变体位和其它方法尽量减少照射野内的小肠。
►腹会阴联合切除术后患者，照射野应包括会阴切口。
●放射剂量
►盆腔剂量45-50Gy/25-28f。
◊对于可切除的肿瘤，在照射45Gy之后，应考虑对瘤床及其周边2cm的范围进行推量照射，术前放疗追加5.4Gy/3f，术后放疗追加5.4-9Gy/3-5f。
◊小肠受量应限制在45Gy以内。
◊短程放疗（25Gy/5f）加放疗完成后1周内手术或推迟6-8周后手术，也可考虑用于T3期的直肠癌患者。1
◊对于无法切除的肿瘤，如果技术上可行，放疗剂量可能需要高于 54Gy。
►如果没有条件行IORT，在手术之后、辅助治疗之前，对体积有限的靶区，可考虑予额外的10-20Gy外照射和/或近距离照射。

支持治疗
●女性患者应考虑使用阴道扩张器，并对阴道狭窄的症状进行宣教。
●男性患者应被告知有不育的风险，并提供关于精子库的信息。
●女性患者应被告知有不育的风险，并在治疗前提供关于卵母细胞、卵子、或卵巢组织库的信息。

脚注：
1.Ngan SY, Burmeister B, Fisher RJ, et al. Randomized trial of short-course radiotherapy versus long-course chemoradiation comparing rates of local recurrence in patients with T3 rectal cancer: Trans-Tasman Radiation Oncology Group trial 01.04. J Clin Oncol 2012;30:3827-3833.

晚期直肠癌或直肠癌转移的全身治疗（REC-F）

REC-F,1/13
初始治疗

REC-F,2/13
先前接受过奥沙利铂为基础的治疗而未接受过伊立替康治疗

REC-F,3/13
先前接受过伊立替康为基础的治疗而未接受过奥沙利铂治疗

REC-F,4/13
先前接受过奥沙利铂和伊立替康治疗

REC-F,5/13
先前接受氟尿嘧啶治疗而未接受过伊立替康或奥沙利铂治疗

REC-F,6/13
先前接受氟尿嘧啶治疗而未接受过伊立替康或奥沙利铂治疗（续）

REC-F,7/13
脚注

a.有关化疗的参考文献，参见化疗方案和参考文献（COL-D,8/13）。
b.对于接受靶向治疗的患者，患者发生感染的风险、监测和预防建议，参见《 NCCN癌症相关感染的预防和治疗指南》中的“INF-A”章节。
c.行“胸部/腹部/盆腔CT平扫加增强扫描”或“胸部CT平扫+腹部/盆腔MRI平扫加增强扫描”监测治疗后进展。PET-CT不应用于监测治疗后进展。见影像学检查原则（COL-A）。
d.FDA批准的生物类似药适合用于替代贝伐单抗。
e.见病理学检查原则（COL-B,4/8）
f.伊立替康应谨慎用于 Gilbert’s 病患者或血清胆红素升高的患者。目前市场上已有关于UGT1A1的检测。尚未确立用于指导临床实践的指南。
g.对于功能状况极好的患者，应强烈考虑使用FOLFOXIRI。
h.这些疗法已经被FDA批准用于治疗氟尿嘧啶、奥沙利铂和伊立替康治疗后进展的结直肠癌。然而，在临床试验中的许多患者并未都接受过所有前面的三种全身治疗。有37％的患者在一线或二线中接受纳武利尤单抗单药治疗，有24％的患者在一线或二线中接受“伊匹单抗+纳武利尤单抗”联合方案治疗；有28％的患者在使用纳武利尤单抗单药治疗前未接受过所有三种前面提到的全身治疗，有31％的患者在使用“伊匹单抗+纳武利尤单抗”联合方案治疗前未接受过所有三种前面提到的全身治疗。
i.参见《 NCCN免疫治疗相关毒性管理指南》。
j.如果检查点抑制剂治疗有效，考虑在治疗2年后停用。
k.FDA批准的生物类似药适合用于替代曲妥珠单抗。
l.如果先前没有接受过HER2抑制剂治疗。
m.已经证明在接受含氟尿嘧啶的方案治疗后进展的患者使用单药卡培他滨治疗无效；因此，不建议这样做。
n.对于经过高度筛选的化疗耐药/难治性疾病的以肝转移为主的患者，可采用动脉介入治疗，尤其是钇90微球选择性内部放射治疗，参见《手术原则》（COL-C）。
o.拉罗替尼或恩曲替尼是携带NTRK基因融合的转移性结直肠癌患者的治疗选择。
p.如果患者是因疾病进展以外的其它原因停止治疗（如累积毒性、选择性治疗中断、患者偏好），则在疾病进展时可将再次挑战使用原方案作为一种治疗选择。
q.基于毒性和/或费用，贝伐单抗是首选的抗血管生成药。
r.没有数据表明FOLFIRI-贝伐珠单抗治疗出现疾病进展的患者使用FOLFIRI-ziv-阿柏西普或FOLFIRI-雷莫芦单抗有效，反之亦然。Ziv-阿柏西普和雷莫芦单抗仅在FOLFIRI初治的患者中与FOLFIRI联用时有效。
s.如果先前两者均没有用过。
t.推荐将西妥昔单抗或帕尼单抗和以伊立替康为基础的治疗方案联合使用或单药用于不能耐受伊立替康的患者。
u.在BRAF V600E突变阳性肿瘤的二线治疗中，有3期证据显示靶向治疗比FOLFIRI疗效更好。
v.如果先前没有接受过免疫检查点抑制剂治疗。
w.瑞格菲尼或三氟胸苷+地匹福林盐酸盐（trifluridine + tipiracil）是用过所有可用方案治疗后进展的患者的治疗选择。
x.如果先前没有用过。

REC-F,8/13
晚期或转移性肿瘤的全身治疗-化疗方案

mFOLFOX 6【1,2,3,y】
奥沙利铂：85mg/m2，静脉输注，第1天z
亚叶酸钙：400mg/m2，静脉输注，第1天aa
5-FU：400mg/m2，微量泵静脉泵入，第1天，然后 1200mg/m2/d×2天
(46-48小时总量2400mg/m2)持续静脉输注
每2周重复一次

mFOLFOX 7【4】
奥沙利铂：85mg/m2，静脉输注，第1天z
亚叶酸钙：400mg/m2，静脉输注，第1天aa
5-FU：1200mg/m2/d×2天(46-48小时总量2400mg/m2)持续静脉输注
每2周重复一次

FOLFOX +贝伐单抗5,c
贝伐单抗：5mg/kg IV，第1天
每2周重复一次

FOLFOX +帕尼单抗6 (仅适用于KRAS/NRAS/BRAF野生型)
帕尼单抗：6mg/kg，静脉输注60分钟，第1天
每2周重复一次

FOLFOX +西妥昔单抗 7(仅适用于KRAS/NRAS/BRAF野生型)
西妥昔单抗：400mg/m2，第一次静脉输注持续2小时，
然后每周250mg/m2，静脉输注持续60分钟
或西妥昔单抗：500mg/m2，静脉输注持续2小时，第1天，每2周一次

CAPEOX8
奥沙利铂：130mg/m2，静脉输注，第1天z
卡培他滨：1000bbmg/m2，口服，每天2次，持续14天
每3周重复一次

CAPEOX + 贝伐单抗8,c,y
奥沙利铂：130mg/m2，静脉输注 ，第1天z
卡培他滨：1000bbmg/m2，口服，每天2次，持续14天
贝伐单抗：7.5mg/kg，静脉输注，第1天
每3周重复一次

FOLFIRI【9,10】
伊立替康：180 mg/m2，静脉输注30-90分钟，第1天
亚叶酸钙aa：400mg/m2，静脉输注，匹配伊立替康输注持续时间，第1天
5-FU：400mg/m2，微量泵静脉泵入，第1天，然后1200mg/m2/d×2 天
(46-48小时总量2400mg/m2)持续静脉输注
每2周重复一次

FOLFIRI + 贝伐单抗11,c,y
贝伐单抗：5mg/kg IV，第1天
每2周重复一次

脚注：
c.FDA批准的生物类似药适合用于替代贝伐单抗。
y.贝伐珠单抗以0.5mg/kg/分钟的速率(5mg/kg持续10分钟和7.5mg/kg持续15分钟)给药，可能是安全的。
z.奥沙利铂的给药时间可以持续2小时，或者可以1 mg/m2/min的速率在更短的时间内输注。亚叶酸钙输注时间应该与奥沙利铂的输注时间匹配。Cercek A, Park V, Yaeger R, et al. Faster FOLFOX: oxaliplatin can be safely infused at a rate of 1 mg/m2/min. J Oncol Pract 2016;12:e548-553.
aa.亚叶酸钙400mg/m2相当于左旋亚叶酸钙200mg/m2。
bb.该方案的大部分安全性和有效性数据来自于欧洲，其标准方案为：卡培他滨的起始剂量1000mg/m2，每日2次，连续14天，每21天重复。有证据显示：北美患者采用卡培他滨治疗时，毒性可能较欧洲患者大(其它氟嘧啶类药物亦是如此)，因而对北美患者可能需降低卡培他滨的剂量。

REC-F,9/13
晚期或转移性肿瘤的全身治疗-化疗方案（续）

FOLFIRI +西妥昔单抗
(仅适用于KRAS/NRAS/BRAF野生型)
西妥昔单抗：400mg/m2，第一次静脉输注持续2小时，
然后每周250mg/m2静脉输注持续60分钟12
或西妥昔单抗：500mg/m2，静脉输注持续2小时，第1天，每2周一次13

FOLFIRI + 帕尼单抗14
(仅适用于KRAS/NRAS/BRAF野生型)
帕尼单抗：6mg/kg，静脉输注60分钟，第1天
每2周重复一次

FOLFIRI + ziv-阿柏西普15
阿柏西普：4mg/kg，静脉输注60分钟，第1天
每2周重复一次

FOLFIRI + 雷莫芦单抗16
雷莫芦单抗：8mg/kg，输注60分钟，第1天
每2周重复一次

FOLFOXIRI【17】
伊立替康：165mg/m2，静脉输注，第1天；奥沙利铂：85 mg/m2，静脉输注，第1天*；亚叶酸钙：400aa mg/m2，第1天；氟尿嘧啶：1200mg/m2/d×2天 (48小时总量2400mg/m2)†从第1天开始持续静脉输注。
每2周重复一次
（注：在欧洲研究中5-FU所采用的剂量是3200mg/m2。已显示美国患者对5-FU耐受性较差。对于美国患者，推荐采用上述剂量）

FOLFOXIRI + 贝伐单抗18,c,y
贝伐单抗：5mg/kg IV，第1天
每2周重复一次

IROX 【19】
奥沙利铂：85mg/m2，静脉输注z，
接着给予伊立替康200mg/m2输注30-90分钟
每3周重复一次

IROX +贝伐单抗c,y
贝伐单抗 7.5mg/kg 静脉输注 d1
每3周一次

微量泵静脉泵入或静脉输注 5-FU/亚叶酸钙
Roswell Park方案20
亚叶酸钙：500 mg/m2，静脉输注2小时，第1,8,15,22,29,36天
5-FU：500mg/m2，亚叶酸钙开始1小时后微量泵静脉泵入
第1,8,15,22,29,36 天
每8周重复一次

简化的双周输注5-FU/LV (sLV5FU2）9
亚叶酸钙：**400mg/m2，静脉输注2小时，第1天
接着5-FU400 mg/m2微量泵静脉泵入，然后1200mg/m2/d×2天
(46-48小时总量2400mg/m2)持续静脉输注
每2周重复一次

每周方案
亚叶酸钙：20mg/m2，静脉输注2小时，第1天；5-FU：500mg/m2，亚叶酸钙开始1小时后微量泵静脉泵入；每周重复一次。21
5-FU 2600mg/m2 静脉输注24小时+亚叶酸钙500mg/m2
每周重复一次21

静脉推注/输注5-Fu+贝伐单抗c,y
贝伐单抗 5mg/kg 静脉输注 d1
每2周一次

脚注：
c.FDA批准的生物类似药适合用于替代贝伐单抗。
y.贝伐珠单抗以0.5mg/kg/分钟的速率(5mg/kg持续10分钟和7.5mg/kg持续15分钟)给药，可能是安全的。
z.奥沙利铂的给药时间可以持续2小时，或者可以1 mg/m2/min的速率在更短的时间内输注。亚叶酸钙输注时间应该与奥沙利铂的输注时间匹配。Cercek A, Park V, Yaeger R, et al. Faster FOLFOX: oxaliplatin can be safely infused at a rate of 1 mg/m2/min. J Oncol Pract 2016;12:e548-553.
aa.亚叶酸钙400mg/m2相当于左旋亚叶酸钙200mg/m2。

REC-F,10/13
晚期或转移性肿瘤的全身治疗-化疗方案（续）

卡培他滨22,bb
卡培他滨：850-1250mg/m2，口服，每天2次，第1-14天
每3周重复一次

卡培他滨 + 贝伐单抗23,c,y
贝伐单抗：7.5mg/kg，静脉输注，第1天
每3周重复一次

伊立替康
伊立替康：125mg/m2，静脉输注30-90分钟，第1,8天
每3周重复一次24,25
或伊立替康：180mg/m2，静脉输注30-90分钟，第1天
每2周重复一次
或伊立替康：300-350mg/m2，静脉输注30-90分钟，第1天
每3周重复一次

伊立替康 + 西妥昔单抗
(仅适用于KRAS/NRAS/BRAF野生型)
西妥昔单抗：400mg/m2，第一次静脉输注持续2小时，然后每周250mg/m2静脉输注持续60分钟26
或西妥昔单抗：500mg/m2，静脉输注持续2小时，第1天，每2周一次13

伊立替康 + 帕尼单抗14,27
(仅适用于KRAS/NRAS/BRAF野生型)
帕尼单抗：6mg/kg，静脉输注60分钟，每2周一次

伊立替康+贝伐单抗28,c,y
伊立替康 180mg/m2 静脉输注 d1
贝伐单抗 5mg/kg 静脉输注 d1
每2周一次
或
伊立替康 300-350mg/m2 静脉输注 d1
贝伐单抗 7.5mg/kg 静脉输注 d1
每3周一次

伊立替康+雷莫芦单抗16
雷莫芦单抗：8mg/kg，静脉输注60分钟，每2周一次

伊立替康+ziv-阿柏西普
伊立替康 180mg/m2 静脉输注 d1
ziv-阿柏西普 4mg/kg 静脉输注 d1
每2周一次

西妥昔单抗(仅适用于KRAS/NRAS/BRAF野生型)
西妥昔单抗：第一次400mg/m2静脉输注，然后每周250 mg/m2静脉输注26，
或西妥昔单抗：500mg/m2，静脉输注持续2小时，第1天，每2周一次13

帕尼单抗29(仅适用于KRAS/NRAS/BRAF野生型)
帕尼单抗：6mg/kg，静脉输注60分钟，第1天，每2周重复一次

瑞格菲尼
瑞格菲尼：160mg，口服，qd，第1-21天30
或
第一周期：瑞格菲尼 80mg PO qd，第1-7天，然后120mg PO qd，第8-14天，然后160mg PO qd，第15-21天；31
后续周期：瑞格菲尼 160mg PO qd，第1-21天
每28天重复一次

三氟胸苷+地匹福林盐酸盐（trifluridine + tipiracil）32
三氟胸苷+地匹福林盐酸盐：每次剂量从35 mg/m2起始增加至最大剂量80 mg (基于地匹福林盐酸盐成分)
口服，每天2次，第1-5天和第8-12天
每28天重复一次

脚注：
c.FDA批准的生物类似药适合用于替代贝伐单抗。
y.该方案的大部分安全性和有效性数据来自于欧洲，其标准方案为：卡培他滨的起始剂量1000mg/m2，每日2次，连续14天，每21天重复。有证据显示：北美患者采用卡培他滨治疗时，毒性可能较欧洲患者大(其它氟嘧啶类药物亦是如此)，因而对北美患者可能需降低卡培他滨的剂量。
bb.贝伐珠单抗以0.5mg/kg/分钟的速率(5mg/kg持续10分钟和7.5mg/kg持续15分钟)给药，可能是安全的。

REC-F,11/13
晚期或转移性肿瘤的全身治疗-化疗方案（续）

帕博利珠单抗33（仅适用于dMMR/MSI-H)
帕博利珠单抗：2mg/kg，每3周重复一次
或帕博利珠单抗：200mg静脉输注，每2周重复一次

纳武利尤单抗34（仅适用于dMMR/MSI-H)
纳武利尤单抗：3mg/kg，每2周重复一次
或纳武利尤单抗：240mg静脉输注，每2周重复一次
或纳武利尤单抗：480mg静脉输注，每4周重复一次

纳武利尤单抗+伊匹单抗35（仅适用于dMMR/MSI-H)
纳武利尤单抗 3mg/kg（静脉输注30分钟）+伊匹单抗 1mg/kg（静脉输注30分钟），每3周一次，共4次，然后纳武利尤单抗3 mg/kg IV或纳武利尤单抗240 mg IV，每2周一次或纳武利尤单抗480 mg IV，每4周一次

曲妥珠单抗k+培妥珠单抗36（适用于HER2扩增且RAS野生型）
曲妥珠单抗：第一周期的第一天以8mg/kg负荷量静脉输注，然后6mg/kg静脉输注，每3周一次
培妥珠单抗：第一周期的第一天以840mg负荷量静脉输注，然后420mg静脉输注，每3周一次

曲妥珠单抗k+拉帕替尼37（适用于HER2扩增且RAS野生型）
曲妥珠单抗：第一周期的第一天以4mg/kg负荷量静脉输注，然后2mg/kg静脉输注，每周一次
拉帕替尼：1000mg口服 qd

达拉菲尼+曲美替尼+西妥昔单抗（用于BRAF V600E 突变阳性的肿瘤）38
达拉菲尼 150mg PO 一天2次
曲美替尼 2mg PO qd
西妥昔单抗 400mg/m2，以后每周250mg/m2  

达拉菲尼+曲美替尼+帕尼单抗（用于BRAF V600E 突变阳性的肿瘤）38
达拉菲尼 150mg PO Bid
曲美替尼 2mg PO qd
帕尼单抗 6mg/m2静脉输注，每14天一次

康奈非尼+西妥昔单抗±比美替尼
（用于BRAF V600E 突变阳性的肿瘤）39,40
康奈非尼 300mg PO qd
西妥昔单抗 400mg/m2，以后每周250 mg/m2  
比美替尼 45mg PO 一天2次

康奈非尼+帕尼单抗±比美替尼（用于BRAF V600E 突变阳性的肿瘤）39,40
康奈非尼 300mg PO qd
帕尼单抗 6mg/m2静脉输注，每14天一次
比美替尼 45mg PO 一天2次

拉罗替尼41（用于NTRK基因融合突变的肿瘤）
拉罗替尼 100 mg PO 一天2次

恩曲替尼42（用于NTRK基因融合突变的肿瘤）
恩曲替尼 600 mg PO qd

脚注：
k.FDA批准的生物类似药适合用于替代曲妥珠单抗。

REC-F,12/13
参考文献1～22

REC-F,13/13
参考文献23～42

生存原则（REC-G）

REC-G,1/2

结直肠癌监测：
●参见REC-8。
●长期监测应通过日常良好的医疗照护和监测（包括癌症筛查、日常保健和预防保健）进行细致管理。
●常规CEA监测和常规CT扫描的持续时间不建议超过5年。

癌症生存者保健计划：
肿瘤科医生和初级保健医生应该在监测期间定义好角色并将角色传达给患者。1
●制定生存保健计划，包括：
►治疗的总体概要，包括接受的所有手术、放疗和化疗。
►描述预期急性毒性可能缓解的时间、治疗的远期反应以及可能出现的迟发远期后遗症。
►随访监测建议。
►描述转诊的适当时机以及初级保健医生和肿瘤科医生的具体职责。
►健康行为建议。

疾病或治疗相关迟发/晚期后遗症的处理：2-6
●有关心理痛苦、疼痛、神经病变、疲劳或性功能障碍的问题，请参阅NCCN生存指南
●肠功能改变：慢性腹泻、大便失禁、排便次数改变、大便密集、里急后重、痉挛
►考虑使用止泻药、增加大便体积的药物、控制饮食、盆底康复治疗及防护内衣。
►造口管理
◊考虑参加造口支持小组或与专门从事造口护理的医务人员（即造口术护士）配合处理。
◊围绕身体的变化进行心理痛苦的筛查（见NCCN心里痛苦管理指南）以及围绕参加体力活动采取一些预防措施（见NCCN癌症生存者指南中的SPA-A章节）。
●奥沙利铂诱发的神经病变
►度洛西汀仅考虑用于疼痛性神经病变，对麻木、刺痛或冷敏感无效。7
►对于难治性病例，转诊给疼痛治疗专家
►不建议使用普瑞巴林或加巴喷丁
●切除术后和/或盆腔放疗后的泌尿生殖功能障碍8,9
►筛查性功能障碍、勃起功能障碍、性交困难和阴道干燥。
►筛查尿失禁、尿频和尿急。
►对于症状持续存在的患者，请转诊给泌尿科医生或妇科医生。
●骨盆放射后骨盆骨折/骨密度降低的潜在可能
►考虑行骨密度监测。

关于健康生活方式和良好状态的辅导：10
参见NCCN癌症生存者指南
●按国家指南，行所有年龄和性别相关的癌症筛查和预防性健康筛查
●终生保持健康的体重。
●采取积极锻炼的生活方式（一周中大部分日子至少有30分钟中等强度的体力活动）。体力活动推荐应该根据治疗后遗症（如造口、神经毒性）来做相应的调节。
●制定合理的饮食计划，强调多吃植物类食物。饮食建议可能根据肠功能障碍的严重程度进行调整。
●考虑每日给予阿司匹林325mg行二级预防。
●戒酒或限制饮酒量，女性每日不超过1杯（饮酒单位），男性每日不超过2杯。
●酌情接受戒烟辅导。

其它健康监测和免疫接种应根据指征在初级保健医生指导下进行。鼓励癌症生存者同初级保健医生终身保持治疗间的联系。

REC-G,2/2
参考文献

分期（ST）

ST-1
T、N、M的定义

ST-2
预后分组

                               
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指南更新概要

2019年12月19日，美国国立综合癌症网络（NCCN）更新了直肠癌临床实践指南，《指南解读》创始人黄志锋医生率先对更新内容进行解读，与大家分享。从2019.3版到2020.1版，具体更新内容如下：   

1.整体改变
●整个指南中的参考文献进行了更新。
●整个指南中，删除了“伊立替康+ [西妥昔单抗或帕尼单抗] + 威罗菲尼 （用于BRAF V600E突变阳性）”这一治疗选项。

2.息肉切除术后发现癌浸润的临床路径（REC-1）
●检查内容新增了“MMR/MSI检测”这一项目

3.适合切除的直肠癌的检查（REC-2）
●考虑行硬质直肠镜检查
●多学科团队评估，新增了“包括正式的手术评估”说明
●对于生育能力可能受影响的患者，建议常规讨论/咨询生育风险相关问题

4.cT1,N0经肛门切除后的辅助治疗（REC-3）
●“经腹切除（pT2期肿瘤首选）”改为“经腹切除（首选）”。
●对于cT1N0肿瘤经肛门切除术后病理分期为pT1Nx伴高危特征或pT2Nx，之后选择接受放化疗的患者，根据是否残留病灶分为2条路径：
►放化疗后未残留病灶：考虑观察、或考虑行FOLFOX方案（首选）或CAPEOX方案（首选）或5-FU/亚叶酸钙或卡培他滨化疗
►放化疗后残留病灶：行经腹切除后考虑行FOLFOX方案（首选）或CAPEOX方案（首选）或5-FU/亚叶酸钙或卡培他滨化疗
●对于cT1N0肿瘤，经肛门切除术后病理分期为pT1Nx伴高危特征或pT2Nx，之后选择经腹切除，术后病理分期为pT3N0M0的患者，新增1个治疗选项：
►接受FOLFOX或CAPEOX方案辅助治疗（适用于切缘阴性的近端肿瘤）

5.cT1-2,N0经腹切除术后的辅助治疗（REC-4）
●术后病理分期为pT3N0M0的患者，新增1个治疗选项：
►接受FOLFOX或CAPEOX方案辅助治疗（适用于切缘阴性的近端肿瘤）

6.cT3,任何N伴MRI环周切缘阳性、cT4,任何N的治疗（REC-6）
●新增“FOLFOXIRI（适用于T4, N+）”作为一个新辅助治疗和初始治疗选择。
●“经腹切除”新增1个脚注：
►对于一些选择性的可能适合接受术中放疗（IORT）的患者，请参见放射治疗原则（REC-E）。

7.疑似或确诊同时性转移腺癌的检查（REC-7）
●检查内容中新增了1条：对于肝转移灶潜在可切除的患者，考虑行肝MRI。

8.仅同时存在无法切除的肝转移和/或肺转移或全身状况无法耐受手术患者的初始治疗（REC-9）
●在初始接受系统性治疗后，如果仍无法切除且疾病进展，治疗选项中的“短程放疗（首选）”改为“姑息性放疗”

9.可切除的异时转移患者的初始治疗和辅助治疗（REC-13）
●辅助治疗选择作了广泛修改。具体如下：
►旧版

►新版

10.无法切除的异时转移患者的初始治疗和辅助治疗（REC-14）
●初始治疗新增了以下2个选择：
►达拉菲尼+曲美替尼+（西妥昔单抗或帕尼单抗）（适用于BRAF V600E突变阳性的患者）
►康奈非尼[Encorafenib] +（西妥昔单抗或帕尼单抗）±比美替尼[binimetinib] （适用于BRAF V600E突变阳性的患者）
●辅助治疗选项中的“系统性治疗±生物治疗”新增了1条脚注：
►生物疗法仅适合在新辅助治疗中反应良好的患者中继续用药。
11.病理学检查原则（REC-B）
●病理分期中，新增了“肿瘤出芽”章节。
►肿瘤出芽（Tumor budding）——近几年来，肿瘤出芽已被鉴定为是结肠癌的一个新预后因素。最近，召开了一个关于肿瘤出芽报告的国际共识会议。1肿瘤出芽的定义：通过苏木精和伊红 (H&E) 染色在浸润性癌的前缘检测到单个细胞或≤4个细胞的细胞簇。瘤芽的总数应从一个选定的大小为0.785mm2的热点区域（hot pot）上报告（大多数显微镜为20倍目镜/通过转换因子）。瘤芽分为3个等级：低级别（0-4个芽）、中等级别（5-9个芽）和高级别（≥10个芽）。最近，使用该评分系统进行的2项研究2,3已经显示：出芽是II期结肠癌的一个独立预后因素。ASCO II期结肠癌指南将肿瘤出芽指定为一个对预后不利（高风险）的因素。4多项研究已经表明，pT1期结直肠癌（包括恶性息肉）中发现高级别瘤芽与淋巴结转移的风险增加有关。然而，评估肿瘤出芽和等级的方法并不统一。5-9
参考文献：
1.Lugli A, Kirsch R, Ajioka Y, et al. Recommendations for reporting tumor budding in colorectal cancer based on the International Tumor Budding Consensus Conference (ITBCC) 2016. Mod Pathol 2017;30:1299-1311.
2.Lee VWK, Chan KF. Tumor budding and poorly-differentiated cluster in prognostication in Stage II colon cancer. Pathol Res Pract 2018;214:402-407.
3.Romiti A, Roberto M, Marchetti P, et al. Study of histopathologic parameters to define the prognosis of stage II colon cancer. Int J Colorectal Dis 2019;34:905-913.
4.Costas-Chavarri A, Nandakumar G, Temin S, et al. Treatment of patients with early-stage colorectal cancer: ASCO Resource-Stratified Guideline. J Glob Oncol 2019;5:1-19.
5.Koelzer VH, Zlobec I, Lugli A. Tumor budding in colrectal cancer – ready for diagnostic practice? Hum Pathol 2016;47:4-19.
6.Bosch SL, Teerenstra S, de Wilt JH, et al. Predicting lymph node metastasis in pT1 colorectal cancer: a systematic review of risk factors providing rationale for therapy decisions. Endoscopy 2013;45:827-834.
7.Brown IS, Bettington ML, Bettington A, et al. Adverse histological features in malignant colorectal polyps: a contemporary series of 239 cases. J Clin Pathol 2016;69:292-299.
8.Backes Y, Elias SG, Groen JN, et al. Histologic factors associated with need for surgery in patients with pedunculated T1 colorectal carcinomas. Gastroenterology 2018;154:1647-1659.
9.Pai RK, Chen YW, Jakubowski MA, et al. Colorectal carcinomas with submucosal invasion (pT1): analysis of histopathological and molecular factors predicting lymph node metastasis. Mod Pathol 2017;30:113-122.

●“MSI和MMR检测”章节，作了4处修改。
►对于所有存在结肠癌或直肠癌个人史的患者，都推荐常规检测MMR或MSI。（删除）
对于所有新诊断患有结肠癌的患者，都推荐常规检测MMR或MSI。
►MSI检测可通过经验证的二代基因组测序来施行，特别适用于需要进行RAS和BRAF基因分型的转移性疾病患者。
MSI检测可通过PCR或经验证的二代基因组测序（NGS）来施行，NGS特别适用于需要进行RAS和BRAF基因分型的转移性疾病患者。（删除）
►然而，约有1％的MLH-1缺失的林奇综合征患者可表达BRAF V600E突变。（删除）
然而，在有强家族史的情况下，应谨慎地进行以BRAF V600E突变为基础的胚系变异筛查，从而排除存在相关突变。
►免疫组化（IHC）检测MMR和DNA分析检测MSI是不同的检测手段，测量相同的生物学效应。（删除）
免疫组化（IHC）检测MMR和DNA分析检测MSI是不同的检测手段，测量由MMR功能缺陷引起的不同生物学效应。

●新增了“Her-2检测和NTRK融合”章节。
►HER2检测
◊诊断性检测方法有免疫组化、荧光原位杂交（FISH）和NGS。
◊免疫组化法检测HER-2阳性定义为：超过50％的肿瘤细胞染色3+。3+染色定义为强的膜染色，可以是环周、基底外侧或侧面。HER2评分为2+的患者应进一步行FISH检测。当超过50％的细胞HER2:CEP17比值≥2时，通过FISH法检测的HER2扩增被视为是阳性。NGS是另一种检测HER2扩增的方法。
◊抗-HER2治疗仅适用于HER2扩增且RAS2和BRAF均为野生型的肿瘤。
►NTRK融合
◊NTRK融合在结直肠癌中极为罕见。在2314例结直肠癌队列中，NTRK融合总发生率约为0.35％，仅限于在KRAS、NRAS和BRAF泛野生型的那些肿瘤中出现。在一项针对8名携带NTRK融合的结直肠癌患者的研究中发现，在这一小亚群中有7位是dMMR (MLH-1)/MSI-H。这些数据支持将应进行NTRK融合检测的结直肠癌患者亚群限制为KRAS/NRAS/BRAF野生型的亚群，并且可以说是MMR缺陷(dMMR)/MSI-H的那些。
◊NTRK抑制剂仅对携带NTRK融合的病例才有效，而对NTRK突变的病例无
◊检测NTRK融合的方法有IHC、FISH、基于DNA的NGS和基于RNA的NGS。在一项研究中，与基于RNA的测序相比，基于DNA的测序显示检测NTRK融合的总体敏感性和特异性分别为81.1％和99.9％，免疫组化显示的总体敏感性和特异性分别为87.9％和81.1％。由于IHC法鉴定为NTRK融合的肿瘤中5个约有1个为假阳性，因此IHC检测阳性的肿瘤应通过RNA NGS法进行验证。该研究还指出，基于RNA的测序方法似乎是检测NTRK融合的最佳方法，因为内含子的剪接简化了充分覆盖的技术要求，并且RNA水平融合的发现提供了功能转录的直接证据。但是，选择合适的NTRK融合检测方法取决于肿瘤的类型和涉及的基因。

12.手术原则（REC-C）
●“经腹切除”的处理原则新增2条：
►主刀医生应具有直肠癌手术的经验（特别是TME）。对于基于术前影像学检查预测切缘阳性或侧方盆腔淋巴结受累的患者，手术医生应具备在TME平面以外进行扩大切除的经验，如有必要应进行多学科团队讨论。
►在进行任何必要的新辅助治疗之前，应通过MRI（参见影像学检查原则，REC-A）评估预期的环周切缘，并在手术前再次考虑评估。如果累及边缘，则需要评估在TME平面以外的切除的可行性。进行这样的扩大切除（±重建）手术，应制定仔细的术前计划，并可能需要多学科团队讨论。

13.辅助治疗原则（REC-D）
●删除了1条关于“卡培他滨”的脚注：
►该方案的大部分安全性和有效性数据来自于欧洲，其标准方案为：卡培他滨的起始剂量1000mg/m2，每日2次，连续14天，每21天重复。有证据显示：北美患者采用卡培他滨治疗时，毒性可能较欧洲患者大(其它氟嘧啶类药物亦是如此)，因而对北美患者可能需降低卡培他滨的剂量。
（删除）
14.晚期或转移性疾病的系统治疗（REC-F）
●对于接受靶向治疗的患者，新增了1条脚注：患者发生感染的风险、监测和预防建议，参见《 NCCN癌症相关感染的预防和治疗指南》中的“INF-A”章节。

●对于接受免疫检查点抑制剂治疗的患者，新增了2条脚注：
►参见《 NCCN免疫治疗相关毒性管理指南》。
►如果检查点抑制剂治疗有效，考虑在治疗2年后停用。

●新增脚注：对于经过高度筛选的化疗耐药/难治性疾病的以肝转移为主的患者，可采用动脉介入治疗，尤其是钇90微球选择性内部放射治疗，参见“手术原则（REC-C）”。

●新增脚注：在BRAF V600E突变阳性肿瘤的二线治疗中，有3期证据显示靶向治疗比FOLFIRI疗效更好。

●适合接受高强度治疗患者的初始治疗
►删除了2个选择：“5-FU/亚叶酸钙（首选输注）±贝伐单抗”和“卡培他滨±贝伐单抗”
►新增了1条脚注说明：对于功能状况极好的患者，应强烈考虑使用FOLFOXIRI。

●不适合接受高强度治疗患者的初始治疗
►新增了1个选择：曲妥珠单抗+（培妥珠单抗或拉帕替尼）（适用于HER2扩增且RAS野生型的肿瘤）

●先前接受氟尿嘧啶治疗而未接受过伊立替康或奥沙利铂治疗患者的后续治疗
►新增了2个治疗选择：“达拉菲尼+曲美替尼+（西妥昔单抗或帕尼单抗）（适用于BRAF V600E突变阳性的肿瘤）”和“康奈非尼+（西妥昔单抗或帕尼单抗±比美替尼）（适用于BRAF V600E突变阳性的肿瘤）”

●新增以下用于晚期或转移性肿瘤的化疗方案
►IROX +贝伐单抗
贝伐单抗 7.5mg/kg 静脉输注 d1
每3周一次
►静脉推注/输注5-Fu+贝伐单抗
贝伐单抗 5mg/kg 静脉输注 d1
每2周一次
►伊立替康+贝伐单抗
伊立替康 180mg/m2 静脉输注 d1
贝伐单抗 5mg/kg 静脉输注 d1
每2周一次
  或
伊立替康 300-350mg/m2 静脉输注 d1
贝伐单抗 7.5mg/kg 静脉输注 d1
每3周一次
►伊立替康+ziv-阿柏西普
伊立替康 180mg/m2 静脉输注 d1
ziv-阿柏西普 4mg/kg 静脉输注 d1
每2周一次
►在“纳武利尤单抗+伊匹单抗（仅适用于dMMR/MSI-H）”方案中，纳武利尤单抗的给药剂量新增一个选择：480mg 静脉输注，每4周一次

太复杂了，看不懂怎么办？有没有科普一点的啊？恳求推荐关于直肠癌转移该如何治疗的文章！

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