NCCN肾癌临床实践指南2020.1版

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初始检查和Ⅰ-Ⅲ期肾癌的初始治疗及随访（KID-1）

脚注：
a.强烈推荐首选加增强扫描，如肾平扫时。
b.小病灶可能需要考虑通过活检来获得或明确恶性肿瘤的诊断和指导采取监测或消融技术（冷冻治疗和射频消融）等治疗决策。
c.如果存在远处转移或患者无法耐受输尿管镜检查。
d.见手术原则（KID-A）。
e.见随访（KID-B）。
f.并无适用于所有患者的单一随访计划，随访应基于患者的需求个体化。

Ⅳ期肾癌的初始治疗（KID-2）

脚注：
d.见手术原则（KID-A）。
g.个体化治疗基于患者的症状和远处转移的范围。

复发或Ⅳ期肾癌的治疗（KID-3）

脚注：
h.骨转移的最佳支持治疗可包括姑息性放疗、双膦酸盐或RANK配体抑制剂。

手术原则（KID-A）

●保留肾单位手术（部分肾切除术）适用于一些选择性的患者，如：
▶单侧Ⅰ-Ⅲ期肿瘤，如果技术上可行
▶孤立肾、肾功不全、双侧肾脏肿物、家族性肾细胞癌
▶由于年龄或医疗风险因素（高血压、糖尿病、肾结石）而存在患进行性慢性肾病相对风险的患者
●开放手术、腹腔镜或机器人手术等技术可用于施行肾癌根治术或部分肾切除术。
●区域性淋巴结清扫是选择性的，但是术前影像检查提示淋巴结转移或术中触及/可见淋巴结转移的患者推荐进行区域淋巴结清扫术。
●如未侵及肾上腺，可免于行肾上腺切除术。
●下腔静脉广泛受累的患者，手术可能需要特别的专家团队或转介有大量此类手术经验的治疗中心。
●热消融术（如冷冻或射频消融）是cT1期肾脏病变患者管理的一个选择。
▶热消融是<3cm肿块的一个治疗选择，但也可能是一些经筛选的较大肿块的治疗选择。肿块> 3cm的消融与局部复发/持续存在和并发症的发生率较高有关。
▶小病灶应行活检以确诊病灶为恶性，用于指导监测、冷冻和射频消融治疗策略。
▶与常规手术相比，消融技术的局部复发率较高，可能需要多次治疗才能达到与常规手术相同的局部肿瘤学疗效。a,b
●积极监测是cT1期肾脏病变患者初始管理的一种选择，例如：
▶肾脏肿块小于2 cm，而良性肿瘤的几率高和这些肿块转移可能性低的患者。
▶对于以囊性成分为主的T1a肿瘤（≤4cm）患者，建议积极监测。
▶cT1期肿块、干预可能带来显著死亡风险或并发症的患者。
▶积极监测需要连续行腹部影像学检查，并且如果显示肿块变化（如肿瘤增大、生长速度加快、浸润模式生长）可能增加转移风险，则需要及时干预。
▶积极监测应包括定期行转移灶相关检查（包括血液检查和胸部成像），特别是如果显示肿块生长。
●一般来说，适合在系统治疗前接受减瘤性肾切除术的肾癌患者应符合以下条件：
▶一般状况良好（ECOG PS评分<2）；
▶没有脑转移。

参考文献：
a.Campbell S, Uzzo R, Allaf M, et al. Renal mass and localized renal cancer: AUA Guideline. J Urol 2017;198:520-529.
b.Pierorazio P, Johnson M, Patel H, et al. Management of renal masses and localized renal cancer: Systematic review and meta-analysis. J Urol 2016;196:989-999.

随访a,b（KID-B）

KID-B,1/5
I期（T1a）积极监测期间和消融后的随访（2B类证据）

I期(T1a)
积极监测期间的随访c
●每年一次询问病史和体格检查
●根据临床指征，每年行一次实验室检查
●腹部影像学检查：
▶在监测初期的6月内行腹部CT或MRI平扫加增强扫描（如无禁忌），之后CT、MRI或US至少每年检查一次
●胸部影像学检查：
▶查基线胸部X线或CT检查，并根据临床指征每年复查一次，以评估肺部转移
●根据临床指征，考虑在积极监测开始时或在随访期间行肾脏肿物活检
●随访应基于手术状态、治疗计划、不良反应、合并症和症状个体化

消融后随访c
●每年一次询问病史和体格检查
●根据临床指征，每年行一次实验室检查
●腹部影像学检查：
▶在消融治疗后1-6个行腹部CT或MRI平扫加增强扫描（除非有禁忌），然后每年行一次CT或MRI（首选）、或US检查，随访5年或根据临床指征随访更长时间。如果患者不能使用静脉对比剂，MRI是首选的影像检查手段。
▶如果影像检查或临床上担心复发，则更频繁地进行影像学检查、行肾肿物活检、或可能有指征行进一步治疗
●胸部影像学检查：
▶对于活检证实为低危的肾细胞癌、活检无法诊断或先前没有做过活检的患者，每年行一次胸部X线或CT检查，随访5年

脚注：
a.Donat SM, Diaz M, Bishoff JT, et al. Follow-up for clinically localized renal neoplasms: AUA Guideline. J Urol 2013;190:407-416.
b.没有单一的随访计划是适用于所有患者的。随访的频率和持续时间应该根据患者的需要个体化，并且可能酌情延长至5年以上（见KID-B,5/5）。最佳随访持续时间的确定尚需进一步研究。
c.当有临床指征时，影像检查加增强扫描。

KID-B,2/5
I期（pT1a）和（pT1b）术后的随访（2B类证据）

I期(pT1a)和(pT1b)c
部分肾切除或根治性肾切除术后的随访
●每年一次询问病史和体格检查
●根据临床指征，每年行一次实验室检查
●腹部影像学检查：
▶在术后3-12个月内行基线腹部CT或MRI（首选）、或US检查，然后每年复查一次，随访3年或根据临床指征随访更长时间
▶如果切缘阳性或存在不良病理特征（如肉瘤样、高级别[3/4级]），可以考虑采取更细致的影像随访计划或技术手段。
●胸部影像学检查：每年一次胸部X线或CT检查，随访至少5年，之后根据临床指征而定。如果切缘阳性或存在不良病理特征，可以考虑采取更细致的影像随访计划或技术手段。

脚注：
a.Donat SM, Diaz M, Bishoff JT, et al. Follow-up for clinically localized renal neoplasms: AUA Guideline. J Urol 2013;190:407-416.
b.没有单一的随访计划是适用于所有患者的。随访的频率和持续时间应该根据患者的需要个体化，并且可能酌情延长至5年以上（见KID-B,5/5）。最佳随访持续时间的确定尚需进一步研究。
c.当有临床指征时，影像检查加增强扫描。

KID-B,3/5
II期或III期患者的随访（2B类证据）

II期或III期
根治性肾切除术后的随访c
●前3年，每3-6个月询问病史和查体，之后每年一次随访5年，5年后根据临床指征而定
●前3年，每3-6个月一次生化全套和根据指征行其它检查，之后每年一次随访5年，5年后根据临床指征而定
●腹部影像学检查：
▶3-6个月内行基线腹部CT或MRI检查，然后每3-6个月行CT或MRI（首选）、或US（对于III期患者，US是2B类证据），随访至少3年，之后每年一次至5年
▶5年后的影像学检查：根据临床指征而定
●胸部影像学检查：
▶3-6个月内行胸部CT基线检查，然后每3-6个月继续行胸部影像学检查（首选CT），随访至少3年，之后每年一次直至5年
▶5年后影像学的检查：基于患者个体特征和肿瘤危险因素的临床指征而定
●额外的影像学检查（如骨扫描、脑影像学检查）：基于症状

脚注：
a.Donat SM, Diaz M, Bishoff JT, et al. Follow-up for clinically localized renal neoplasms: AUA Guideline. J Urol 2013;190:407-416.
b.没有单一的随访计划是适用于所有患者的。随访的频率和持续时间应该根据患者的需要个体化，并且可能酌情延长至5年以上（见KID-B,5/5）。最佳随访持续时间的确定尚需进一步研究。

KID-B,4/5
复发或IV期和无法手术切除患者的随访

辅助治疗后的随访
●对于II、III期，接受辅助治疗的患者，应接受临床随访。

复发或IV期和无法手术切除患者的随访c
●对于接受系统治疗的患者，每6-16周询问病史和查体，或者根据临床指征和在调整系统治疗方案时更加频繁地随访
●根据所使用治疗药物的需要进行相应的实验室检查
●胸部、腹部和盆腔影像学检查：
▶在治疗前或观察前行基线CT或MRI检查，以评估基线状态
▶随访的影像学检查每6-16周一次，根据医生判断、患者的临床状况和治疗计划决定。根据病灶变化的速度和活性病灶的部位向上或向下调整影像学检查的间隔时间。
●考虑在基线行头部MRI（首选）或CT检查和根据临床指征复查。以后由医生酌情每年监测一次。
●根据临床指征行脊柱MRI
●根据临床指征行骨扫描

脚注：
c.当有临床指征时，影像检查加增强扫描。
d.没有单一的随访计划是适用于所有患者的。随访应根据治疗方案、不良反应、合并症和症状个体化。

KID-B,5/5
远期随访（>5年）

远期随访（>5年后）
●随访应考虑基于对影响死亡率的因素评估、肾癌的个体风险因素、患者的一般状况和患者的偏好。
●如果合适，可由初级保健医生进行随访。
●应每年进行询问病史/体格检查，以评估是否发生远处转移或是否存在治疗后遗症。
●手术患者应每年进行实验室检查，以评估肾功能并确定肾小球滤过率。
●影像学检查：
▶腹部影像学检查的随访可能会超出推荐的随访时间（逐渐延长复查的间隔时间），因为异时性肿瘤和/或晚期复发的发生率虽低但风险重大。
▶对于分期较晚的肿瘤，考虑行胸部影像学检查（逐渐延长复查的间隔时间），因为晚期复发的发生率虽低但风险重大。

参考文献：
积极监测
[1].McIntosh AG, Ristau BT, Ruth K, et al. Active surveillance for localized renal masses: Tumor growth, delayed intervention rates, and >5-yr clinical outcomes. Eur Urol 2018;74:157-164.
[2].Gupta M, Alam R, Patel HD, Semerjian A, et al. Use of delayed intervention for small renal masses initially managed with active surveillance. Urol Oncol 2019;37:18-25.
[3].Kassiri B, Cheaib JG, Pierorazio PM. Patients with small renal masses undergoing active surveillance: Is yearly chest imaging necessary? J Urol 2019 Jan 31.
[4].Chandrasekar T, Ahmad AE, Fadaak K, et al. Natural history of complex renal cysts: Clinical evidence supporting active surveillance. J Urol 2018;199:633-640.
[5].Jewett MA, Mattar K, Basiuk J, et al. Active surveillance of small renal masses: progression patterns of early stage kidney cancer. Eur Urol. 2011;60:39-44.

消融
[1].Lay AH, Faddegon S, Olweny EO, et al. Oncologic efficacy of radio frequency ablation for small renal masses: Clear cell vs papillary subtype. J Urol 2015;194:653-657.
[2].Beksac AT, Rivera-Sanfeliz G, Dufour CA, et al. Impact of tumor histology and grade on treatment success of percutaneous renal cryoablation. World J Urol 2017;35:633-640.
[3].Haddad MM, Schmit GD, Kurup AN, et al. Percutaneous cryoablation of solitary, sporadic renal cell carcinoma: Outcome analysis based on clear-cell versus papillary subtypes. J Vasc Interv Radiol 2018;29:1122-1126.
[4].Pierorazio PM, Johnson MH, Patel HD, et al. Management of renal masses and localized renal cancer: Systematic review and meta-analysis. J Urol 2016;196:989-99.

局部晚期肿瘤
[1].Gershman B, Moreira DM, Thompson RH, et al. Renal cell carcinoma with isolated lymph node involvement: Long-term natural history and predictors of oncologic outcomes following surgical resection. Eur Urol 2017 Aug;72(2):300-306.

远期随访
[1].McIntosh AG, Ristau BT, Ruth K, et al. Active surveillance for localized renal masses: Tumor growth, delayed intervention rates, and >5-yr clinical outcomes. Eur Urol 2018;74:157-164.
[2].Narayan V, Puligandla M, Haas NB, et al. Patterns of relapse and implications for post-nephrectomy surveillance for patients with high-risk non-clear cell renal cell carcinoma:Subgroup analysis of the phase 3 ECOG-ACRIN E2805 trial. J Urol 2019;201:62-68.
[3].Dabestani S, Beisland C, Stewart GD, et al. Long-term outcomes of follow-up for initially localised clear cell renal cell carcinoma: RECUR database analysis. Eur Urol Focus 2018 Mar 7.

复发或IV期肾癌的系统治疗原则（KID-C）

KID-C,1/2
组织学为透明细胞癌的一线治疗和后续治疗

脚注：
a.见指导治疗的风险模型（IMDC标准）（KID-D）。
b.见《NCCN免疫治疗相关毒性管理指南》。
c.Rini BI, Dorff TB, Elson P, et al. Active surveillance in metastatic renal-cell carcinoma: a prospective, phase 2 trial. Lancet Oncol 2017;17:1317-1324.
d.用于一般状况很好且脏器功能正常的患者。
e.用于指导替西罗莫司治疗的全球ARCC试验中使用的低风险模型包括含有以下6个生存期短的预测因子中的至少3个：从诊断肾癌到开始系统治疗的时间<1年、Karnofsky功能状态评分60- 70、血红蛋白<正常值下限（LLN）、校正钙值>10 mg/dL、LDH> 正常值上限（ULN）的1.5倍、多器官转移。
Hudes G, Carducci M, Tomczak P, et al. Temsirolimus, interferon alfa, or both for advanced renal-cell carcinoma.N Engl J Med 2007;356:2271-2281.
f.FDA批准的生物类似药适合用于替代贝伐单抗。

KID-C,2/2
组织学为非透明细胞癌的系统治疗

脚注：
b.见《NCCN免疫治疗相关毒性管理指南》。
e.用于指导替西罗莫司治疗的全球ARCC试验中使用的低风险模型包括含有以下6个生存期短的预测因子中的至少3个：从诊断肾癌到开始系统治疗的时间<1年、Karnofsky功能状态评分60- 70、血红蛋白<正常值下限（LLN）、校正钙值>10 mg/dL、LDH> 正常值上限（ULN）的1.5倍、多器官转移。
Hudes G, Carducci M, Tomczak P, et al. Temsirolimus, interferon alfa, or both for advanced renal-cell carcinoma.N Engl J Med 2007;356:2271-2281.
f.FDA批准的生物类似药适合用于替代贝伐单抗。
g.对于集合管亚型和髓质亚型的肾癌患者，已观察到细胞毒化疗方案（卡铂+吉西他滨、卡铂+紫杉醇、或顺铂+吉西他滨）和其它目前用于尿路上皮癌的以铂类为基础的化疗方案可获得部分缓解。“吉西他滨+阿霉素”也可在肾髓质癌中产生应答（Roubaud G, et al. Oncology 2011;80:214-218; Shah AY, et al. BJU Int 2017;120:782-792）。口服靶向治疗通常在肾髓样癌患者中不会产生疗效。铂类为基础的化疗方案应该是肾髓样癌患者参加临床试验之外的首选治疗选择。

指导治疗的风险模型（KID-D）

参考文献：
a.Motzer RJ, Bacik J, Murphy BA, et al. Interferon-alfa as a comparative treatment for clinical trials of new therapies against advanced renal cell carcinoma. J Clin Oncol 2002;20:289-296.
b.Heng DY, Xie W, Regan MM, Warren MA, et al. Prognostic factors for overall survival in patients with metastatic renal cell carcinoma treated with vascular endothelial growth factor-targeted agents: Results from a large, multicenter study. J Clin Oncol 2009;27:5794-5799.

进一步行遗传性RCC综合征遗传风险评估的标准（HRCC-1）

脚注：
a.表格改编自ACMG实践指南。
Hampel H, Bennett RL, Buchanan A, et al. A practice guideline from the American College of Medical Genetics and Genomics and the National Society of Genetic Counselors: referral indications for cancer predisposition assessment. Genet Med 2015;17:70-87.
Schuch B, Vourganti S,Ricketts CJ, et al. Defining early-onset kidney cancer: Implications for germline and somatic mutation testing and clinical management. J Clin Oncol 2014;32:431–437.
b.近亲包括患者的一级亲属（即父母、兄弟姐妹、子女）和二级亲属（即同父异母/同母异父的兄弟姐妹、姑姑阿姨、叔伯舅舅、侄女甥女、侄子外甥、祖父母、孙子孙女）。
c.SDHB染色消失的肿瘤被称为SDH缺陷。这些肿瘤的形态可能包括：实性或局灶性囊性生长、具有嗜酸性絮凝状细胞浆的均匀细胞学、胞浆内空泡化和包裹体、以及圆形-椭圆形的低级别细胞核。
Ricketts CJ, Shuch B, Vocke CD, et al. Succinate dehydrogenase kidney cancer: an aggressive example of the Warburg effect in cancer. J Urol 2012;188:2063-71;
Gill AJ, Hes O, Papathomas T, et al. Succinate dehydrogenase [SDH]-deficient renal carcinoma: a morphologically distinct entity: a clinicopathologic series of 36 tumors from 27 patients. Am J Surg Pathol 2014;38:1588-1602;
Gill AJ. Succinate dehydrogenase [SDH] and mitochondrial driven neoplasia. Pathology 2012;44:285-292.

遗传性RCC综合征概述（HRCC-2）

脚注：
d.Schmidt LS, Nickerson ML, Warren MB, et al. Germline BHD-mutation spectrum and phenotype analysis of a large cohort of families with Birt-Hogg-Dubé syndrome. Am J Hum Genet 2005;76:1023-1033.
e.Sattler EC, Steinlein OK. Birt-Hogg-Dubé Syndrome. 2006 Feb 27 [Updated 2020 Jan 30]. In: Adam MP, Ardinger HH, Pagon RA, et al., editors. GeneReviews® [Internet]. Seattle (WA): University of Washington, Seattle;1993-2020.
f.Peña-Llopis S, Vega-Rubín-de-Celis S, Liao A. BAP1 loss defines a new class of renal cell carcinoma. Nat Genet 2012;44:751-759.
g.Hakimi AA, Ostrovnaya I, Reva B. Adverse outcomes in clear cell renal cell carcinoma with mutations of 3p21 epigenetic regulators BAP1 and SETD2: a report by MSKCC and the KIRC TCGA Research Network. Clin Cancer Res 2013;19:3259-3267.

基因检测（GENE-1）

英文版

脚注：
a.对于符合诊断标准但未检测出胚系突变的个体，考虑检查“嵌合（mosaicism）”。

结节性硬化症和VHL病的特征（HRCC-A）

脚注：
1.“AML+LAM”组合不符合确诊标准。
2.多发AML是一个主要特征。

确诊遗传性RCC患者的肾特异性筛查建议（HRCC-B）

HRCC-B,1/2
筛查建议

HRCC-B,2/2
参考文献

确诊遗传性RCC患者的肾特异性手术建议（HRCC-C）

HRCC-C,1/2
手术建议

●术前警示：疑似或已经诊断为PGL/PCC或VHL的患者，患嗜铬细胞瘤的风险增加；因此，在进行任何外科手术之前，应进行血液和/或尿液筛查。

BAP1-TPDS
●关于该综合征的手术管理，没有特定的指南（参见KID-A）。

BHDS
●考虑到个体在一生之中可能患多种肿瘤，治疗肾肿瘤应尽可能选择保肾手术。1
●对于有重大基础疾病或手术风险的患者，可以考虑采用消融治疗方案。

HLRCC
●由于这些肿瘤可能具有侵袭性，因此对肾脏肿瘤不建议进行“监测”，应考虑行根治性全肾切除术。2

HPRC
●考虑到个体在一生之中可能患多种肿瘤，治疗肾肿瘤应尽可能选择保肾手术。
●对于有重大基础疾病或手术风险的患者，可以考虑采用消融治疗方案。

PGL/PCC
●组织学无侵袭性的早期恶性肿瘤应进行手术切除；可以考虑行部分肾切除术。
●对于较大的肿瘤和组织学具有侵袭性的肿瘤（例如，高级别、肉瘤样），应考虑行根治性肾切除术。3

TSC
●AML是与TSC相关的良性病变，单独管理。4,5,6
●考虑到个体在一生之中可能患多种肿瘤，治疗肾肿瘤应尽可能选择保肾手术。7
●对于有重大基础疾病或手术风险的患者，可以考虑采用消融治疗方案。

VHL
●VHL患者局部肾脏肿块的治疗通常遵循“3cm原则”。7
●想法是在对患者有最大获益的时间进行干预，以限制发展成转移性疾病的机率，但也要考虑到许多此类患者在其一生中可能复发和进行多次切除及继发慢性和进行性肾衰竭。7,8
●患者应尽可能进行部分肾切除术，并考虑将其转诊至擅长复杂部分肾切除术和具有VHL患者管理经验的外科专家。8
●对于有重大基础疾病或手术风险的患者，可以考虑采用消融治疗方案。

HRCC-C,2/2
参考文献

确诊遗传性RCC患者的肾特异性系统性治疗（HRCC-D）

HLRCC
●目前尚无获得FDA批准的针对HLRCC的特定疗法。已显示，“厄洛替尼+贝伐单抗”联合治疗1对源于HLRCC的转移性RCC患者有益（见KID-C）。2

TSC
●依维莫司是获得FDA批准的用于直径> 3 cm，无症状，正在生长中的血管平滑肌脂肪瘤的疗法。3

VHL病
●目前，尚无获得FDA批准的针对源于VHL病的非转移性RCC的疗法。然而，在一项入组31位患者的II期研究中显示，肾病灶对帕唑帕尼的客观反应率> 50％。4

脚注：
1.FDA批准的生物类似药适合用于替代贝伐单抗。
2.Srinivasan R, Su D, Stamatakis L, et al. Mechanism based targeted therapy for hereditary leiomyomatosis and renal cell cancer (HLRCC) and sporadic papillary renal cell carcinoma: interim results from a phase 2 study of bevacizumab and erlotinib [abstract]. Eur J Cancer 2014;Abstract 50.
3.Bissler JJ, Kingswood JC, Radzikowska E, et al. Everolimus for angiomyolipoma associated with tuberous sclerosis complex or sporadic lymphangioleiomyomatosis (EXIST-2): a multicentre, randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet 2013;381:817-824.
4.Jonasch E, McCutcheon IE, Gombos DS, et al. Pazopanib in patients with von Hippel-Lindau disease: a single-arm, single-centre, phase 2 trial. Lancet Oncol 2018;19:1351-1359.

分期（ST）