中晚期宫颈癌患者应用调强适形放疗联合 化疗的相关临床研究

【摘要】 目的探讨调强适形放疗联合化疗治疗中晚期宫颈癌的临床疗效及其临床意义。方 法 回顾性分析保定市第一中心医院放疗科2012年6月至2014年6月期间诊治的121例中晚期宫 颈癌(ⅡB期、ⅢA期和ⅢB)患者的病例资料，均行联合放化疗治疗。根据放疗方法分为两组，观察组(59例)采用调强适形放疗联合化疗，对照组(62例)采用三维适形放疗联合化疗，两组年龄、体重 指数、国际妇产科联盟(FIGO)临床分期、病理类型以及化疗方式构成比差异无统计学意义(P> 0．05)，记录患者治疗情况和随访情况。结果 观察组骨髓抑制[32．2％(19／59)VS 51．6％(32／ 62)]、胃肠道反应[42．4％(25／59)VS 62．9％(39／62)]、直肠反应[27．1％(16／59)VS 45．2％(28／ 62)]发生率均少于对照组，差异有统计学意义(P0．05)。两组随访3年比较，观察组局部控制率(86．3％VS 70．1％)高于对照组，差异有统计学意义(P>>0．05)。两组随访3年比较，观察组局部 控制率(86．3％VS 70．1％)高于对照组，差异有统计学意义(P<0．05)。。结论相比三维适形放疗， 调强适形放疗联合化疗治疗中晚期宫颈癌能够提高肿瘤局部控制率，更好的保护危及器官，减少放 疗不良反应，具有重要临床应用价值。

手术、放疗和化疗是宫颈癌的主要治疗方法，目 前虽然各类手术技术蓬勃发展，中晚期宫颈癌仍是手术治疗的“禁区”。对于宫颈癌ⅡB期、ⅢA期和 ⅢB期患者，放疗是基本手段，其中包括单纯性根治 性放疗，以放疗为主的综合治疗以及姑息性放疗’1 o；文献报道，近年来宫颈癌患者的治疗与放射 有关者占70％一80％[2-3：。随着综合治疗理念的普 及、放疗技术的提高以及化疗药物的发展，放疗联合化疗成为中晚期宫颈癌的主要治疗方法。笔者将调 强适形放疗(intensity modulated radiationtherapy， IMRT)联合化疗应用于中晚期宫颈癌患者的治疗， 效果满意，现将结果报道如下。

1资料与方法

1．1       一般资料回顾性分析保定市第一中心医院 放疗科2012年6月至2014年6月期间诊治的中晚期宫颈癌(ⅡB期、ⅢA期和ⅢB)患者的病例资料，均行联合放化疗，根据放疗方法分为两组，观察组 59例采用IMRT联合化疗，对照组62例采用三维适 形放疗(3-dimensional conformalradiation therapy， 3D-CRT)联合化疗。本研究通过本院伦理委员会审 查，所有研究对象均签署相关知情同意。纳入标准： (1)所有宫颈癌病例由病理活组织检查确诊，且均未 接受相关手术治疗；(2)临床分期为ⅡB期、ⅢA期和 ⅢB者；(3)所有病例在本院完成相关治疗，按要求定 期随访，病例资料完整；(4)所有病例无明显骨髓抑制，无严重贫血、凝血功能障碍等不可耐受放化疗指 征。排除标准：(1)严重多器官功能障碍者；(2)急性及 亚急性盆腔炎发作期者(待控制后可按计划实施治 疗)；(3)肿瘤泛化、恶液质、尿毒症者。两组患者年 龄、体重指数、国际妇产科联盟(FIGO)临床分期、病 理类型以及化疗方式构成比差异无统计学意义 (P>0．05)，具有可比性。见表1。

1．2 方法 区勾画：临床靶区(clinical target volume，cTV)包括 原瘤区、上段阴道、宫旁及髂总、髂内、髂外、骶前和闭孔淋巴引流区，CTV在所有方向外放0．5 em形成 计划靶体积(planned target volume，阿V)。危及器 官包括：直肠、膀胱、小肠、骨盆(双侧髂骨翼、耻骨、 坐骨)、双侧股骨头。剂量要求：胛V总剂量45～50 Gy，分次剂量1．8～2．0 Gy／次，IMRT设计7野，要 求95％等剂量曲线覆盖胛V，靶区最大及最小剂量不超过处方剂量±10％。危及器官受照剂量限制要 求：直肠V45<40％，膀胱V45<30％，小肠V45< 20％，骨盆V40<40％，双侧股骨头V30<25％。实 施放疗时采用电子射野影像系统(Electronic Portal Imaging Device，EPID)校准等中心点位置，三维空间上的各方移位范围≤0．5 em；每周进行EPID验证， 保证放疗体位重复的一致性。(2)腔内后装放疗：每 周实施一次，选用XHDRl8B高剂量率^y射线遥控 后装治疗机，放射源为192Ir，每周“A”点剂量为5～ 10 Gy，“A”点总剂量为35—45Gy。(3)化疗方案：① 同步放化疗：放疗期间采用顺铂(diammine dichloro platinum，DDP)单药方案：DDP 30～40 mg／m2，iv，1 次／周，共3～6次。②序贯放化疗：放疗结束后采用 TP方案：PTX 150～175 mg／m2，iv(d1)+DDP 50～ 70 mg／m2，iv(d2)，每3～4周重复‘4。。。

1．2．2 3D-CRT组对照组采用3D—CRT体外照射，余方案同观察组。(1)盆腔外照射：选用英国Elekta医 用电子直线加速器。采用飞利浦CT模拟定位机模 拟定位。照射范围为标准盆腔体外四野照射；射线种 类：6MV-X线；照射技术：3D-CRT；单次肿瘤剂量为 180～200cGy，处方剂量为4 500～5 000 cGy；常规分割照射，照射频率为1彬日，每周5次。(2)腔内后装 放疗：同观察组。(3讹疗方案：同观察组。

1．2．3观察与评价指标治疗过程中详细记录患者病情变化情况以及并发症发生情况：(1)两组放疗急性不良反应：骨髓抑制、胃肠道反应、直肠反应以及泌尿生殖道损伤情况，具体分级标准见参考文献 [6—7]；(2)两组放疗后并发症：放射性直肠炎和放射性膀胱炎发生情况。1．3 随访要求治疗结束后门诊复查或电话随访。复查时间问隔：一年内3个月1次，两年内半年1靶次，两年后半年到一年1次。记录随访情况：无瘤生存、肿瘤复发、转移以及死亡率，分别计算肿瘤的局 部控制率。 1．4统计学处理采用SPSS 22．0软件进行统计 处理，计量资料以元±s表示，组间比较采用独立样 本t检验或秩和检验；构成比以百分数表示，组间比 较采用x2检验，P< 0．05)；两组泌尿生殖道损伤发生率比较差异无统 计学意义(P>0．05)；观察组(5例)发生3～4级不 良反应少于对照组(14例)，差异有统计学意义 (x2=4．545，P=0．033)见表2；

放疗后并发症中两 组放射性直肠炎发生率[23．7％(14／59)VS 25．8％ (16／62)]和放射性膀胱炎发生率[16。9％(10／59) VS 20．9％(13／62)]比较差异均无统计学意义(P> 0．05)。 2．2 两组患者随访情况以及局部控制率比较 随 访1年两组局部控制率(98．3％VS 98．4％)比较差 异无统计学意义(P>0．05)；随访3年观察组局部 控制率(86．3％VS 70．1％)高于对照组，差异有统 计学意义(x2=3．90，P<0．05)，见表3。

3讨论

根据NCCN(National Comprehensive Cancer Net— work)指南规定，对于中晚期宫颈癌实施以放疗为主的综合治疗旧J。研究报道对于中晚期宫颈癌患者 的治疗已形成了近距离与远距离放疗配合、放疗与 化疗联合的共识。9J。适形放射治疗技术以立体定 向照射技术为基础，较传统照射技术提高对照射野的控制，在三维方向上使照射野与肿瘤病灶形状适 合，即所谓的3D．CRT。在此基础之上，进一步调整 照射野各点照射剂量，提高照射野输出剂量率控制 (即与肿瘤病灶形状适合)，这种同时满足形状适形 和剂量适形放射治疗技术称之为IMRTl lOj。本研究 观察组采用IMRT联合化疗治疗中晚期宫颈癌，结果显示，观察组骨髓抑制、胃肠道反应、直肠反应发 生率均少于对照组(P<0．05)；其余并发症发生率 二者相似。分析原因，IMRT在放疗定位、摆位以及制定治疗计划时均达到更高标准，计划适形性更高， 靶区勾画更精确，同时逆向调强技术能够保证靶区 内剂量分布更均匀，在杀灭肿瘤病灶细胞的同时，保 护骨髓、直肠和膀胱等正常组织¨1I。 文献报道对于需要放疗的宫颈癌患者均应联合 含有DDP的化疗¨2。。因此中晚期宫颈癌患者在应 用IMRT过程中应掌握综合治疗的原则，笔者认为应做到具体问题具体分析，例如同样对于宫颈癌Ⅲ B期患者，制定IMRT治疗计划时要考虑患者的预期寿命、对治疗的耐受程度以及经济能力等因素；同 时应与患者及家属充分沟通，一旦计划制定，治疗过 程中应动态观察病情变化，并监督其完成治疗计划。 本研究随访3年比较，观察组局部控制率为 86．3％，高于对照组的70．1％(P<0．05)。文献报 道，7野IMRT技术与传统4野盒式照射比较，胛V 被95％等剂量线覆盖的体积(V95)平均值为 99．7％，高于盒式照射的V95平均值(96．3％)；同 时降低了小肠、直肠、膀胱的V40和V45p。。而靶 区剂量率的提高必然会提高肿瘤患者的局部控制 率，对周围组织的保护也有利于减少放疗不良反应。 笔者就本研究的一些经验和体会总结如下，供同行参考：(1)综合治疗并不是将所有的治疗方法简 单叠加，而是根据患者一般情况、病灶侵及深度和范 围以及病情发展趋势为依据，合理应用放化疗等治疗方法，以提高肿瘤控制率，改善预后¨3|。(2)在联 合放化疗过程中应注意灵活实施治疗计划，本研究首选顺铂单药同步化疗(周疗方案)，如患者不良反 应严重或耐受较差可改为序贯放化疗方案，即TP 方案(三周疗法)；本研究把握的原则为治疗过程中一旦出现3～4级不良反应即应考虑更改化疗方案、减少每日照射剂量或暂停放疗¨41。(3)建议中晚期 宫颈癌患者应住院实施治疗，门诊放疗者应定期复 查，同时对于常见并发症如肿瘤大出血、疼痛、呕吐、感染、骨髓抑制、静脉血栓栓塞等有预防和应对措 施，做好营养支持和个体化护理。(4)在我国IMRT 技术应用于妇科肿瘤治疗的经验有限，而IMRT也 为放疗医师提出了更高的理论和操作要求¨5 3；放射 肿瘤学专家应对肿瘤学、放射物理学、放射生物学和 放射治疗学等相关知识熟练掌握，并注意在临床实 践过程中积累经验，总结教训，降低并发症发生率，改善患者预后。

宫颈癌复发无转移，化疗后肿瘤不小反大，考虑化疗耐药后现在吃阿帕替尼靶向药，请问还有其他更好的方案嘛

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