抗心律失常药物的应用

抗心律失常药物的应用
目录
% p; S2 Z, [+ R) e: g2 w: }8 [一、抗心律失常药物分类                     
二、部分抗快速心律失常药用法及不良反应     
+ V4 w: F- o/ [' Q- d4 R+ ?, Q 三、抗快速心律失常药的选择（仅供参考）

5 u4 ~3 H2 D- w2 t7 `+ X3 _0 W* S
# w; m  p$ g9 ?/ o" f" D- U. j一、抗心律失常药物分类
抗心律失常药物 Vaughan Williama分类法
- Y! }9 |4 C% f1 E. P2 @: qⅠ类:抑制0期最大去极速度（Vmax）、膜作用剂
6 o4 n! [4 i# C! V  |# B# E! wⅠa:奎尼丁、普鲁卡因胺、丙吡胺（达舒平、异脉定）
Ⅰb:利多卡因、美西律、安卡尼、苯妥英钠
! J9 k1 S% o; E# N3 o) M Ⅰc:氯卡尼、恩卡尼、普罗帕酮（心律平）、乙吗噻嗪（莫雷西嗪、安脉静）
Ⅱ类:β－肾上腺素受体阻滞剂
# h8 `. I+ n( B8 I: C代表药：普萘洛尔（心得安）、美托洛尔（倍他乐克）、阿替洛尔（氨酰心安）
Ⅲ类:动作电位延长剂（阻断钾通道与延长复极）
代表药：胺碘酮（可达隆）、索他洛尔（心得怡）、溴苄胺（特兰新）
  I/ d5 c9 V; A8 O# U0 q6 T7 RⅣ类:钙通道阻滞剂
代表药：维拉帕米（异搏定）、地尔硫卓（合心爽、恬尔心）

二、部分抗快速心律失常药用法及主要不良反应
1、奎尼丁
　 药物用法 　　转复房颤时常与普萘洛尔合用。奎尼丁200、200、300、300、400、400、200mg的单剂量，每2h一次，总量不超过200mg，普萘洛尔与奎尼丁同服，每次10mg，共用5次。
6 V- i$ w) |, @4 T$ r% ^　 不良反应     奎尼丁昏厥（扭转型或多形型室速、室扑、室颤），低血压，心衰，呼吸抑制。严重心肌损害、高度房室传导阻滞、心衰者禁用。
2、普鲁卡因胺
　 药物用法     本药用于预激伴室上速或房颤的复律，及AMI和术后常规治疗无效的室性心律失常。①紧急复律：静注每5分钟100mg或20分钟200mg，直至有效或总量达到1000～2000mg，有效后以每分钟1～4mg静滴维持。口服500mg，q2h，共5次，维持量250～500mg,q4～6h。②、治疗和预防早搏：口服250～750mg，q4～6h，本药可肌注 200～400mg，q4～6h。
　 不良反应 恶心、呕吐、低血压、窦缓，大剂量及中毒引起室早、室速、室颤。
5 M( g& G" D4 C' A3、丙吡胺（达舒平、异脉定）
　 药物用法     宜用于不能耐受奎尼丁的患者。静注每次2mg/kg，在5～10分钟内注入，一次量不超过150mg；静滴每小时20～30mg，一日总量小于80mg；口服100～200mg，日3～4次。房颤复律可每次200mg，q2h，共5次。
7 A" c( o3 I5 S: L/ d　 不良反应     较多，主要有排尿困难（老年人尤甚），视物模糊，腹胀，恶心，诱发心衰，前列腺肥大。心功能不全、青光眼、重度房室传导阻滞禁用。
  v' _: z2 s% y0 d4、利多卡因
) m9 l' q: P  O. {6 j　 药物用法 转复预防快速室性心律失常,少数房性心律失常。50～100mg，静注，无效者5～10分钟重复一次，1小时总量不超过300mg，有效后改为1～4mg/min，静滴维持。肌注一次200～300mg。
　 不良反应 较小，主要有头晕，嗜睡，欣快感。当血药浓度达6～8μg/ml时可出现吞咽困难，精神错乱；大于9μg/ml时可引起抽搐，呼吸停止，低血压，休克。心衰，肝损害与老年患者宜减少剂量。
- G6 F* K3 L' B) M8 P; H) }9 x. |5、美西律（慢心律）
/ f6 ^9 X+ K; J　 药物用法 主要用于室性快速心律失常，对房早及室上速疗效差。100~200mg，q6～8h，口服。病情稳定后改为100mg，每日2～3次维持。静注首次100～200mg，10分钟注完，2－3小时后酌情再给200 mg，然后1－2mg/min，静滴维持或改口服。
　 不良反应 与利多卡因相似。
6、普罗帕酮（心律平）
, W: e% G: W2 m　 药物用法 对房早，室早，房颤，室上速、室速、及预激综合征有较好疗效。口服150mg，q6－8h，依病情可增至300mg，一日三次。维持量150mg，早晚各一次。静注1～1.5mg/kg，3～4分钟内注完，如无效则10～20分钟重复推注，总量小于350mg，有效后改静滴，滴速0.5～1mg/分或改口服。
# h- ^: o+ X9 ]" \　 不良反应 头晕、恶心、口干。严重心衰、心源性休克、病窦、房室阻滞，明显低血压禁用。
7、乙吗噻嗪（莫雷西嗪、安脉静）
　 药物用法 各类早搏及心动过速，有效率75％左右。口服成人200mg，每日3～4次（6～12mg/kg/d），可连用2周以上；静注每次1～3mg/kg。
　 不良反应 消化道症状，轻微神经系统症状。窦房结功能低下、房室传导阻滞等忌用。室内传导阻滞、肝肾功能障碍者慎用。
7 P9 J% Z" p% q& \: f8、普萘洛尔（心得安）
　 药物用法 主要用于室上性心律失常。口服10mg，日3～4次，可渐增至每次30mg。静注每分钟不超过1mg，一次量一般3～5mg，最大10mg。
　 不良反应 显著窦缓，房室传阻，，心衰加重。对以上疾病及重度糖尿病，慢性肝病禁用或慎用。
9 A7 W6 A' u, B& d7 `2 V9、美托洛尔（倍他乐克、美多心安）
　 药物用法 主要用于窦性心动过速及房性心律失常。口服25～200mg/日，晨起顿服或分2次服。静脉注射2.5～5mg+25%葡萄糖20ml，缓慢推注，间隔2～5分钟可重复1～2次。
　 不良反应 　
10、维拉帕米（异搏定）
　 药物用法 主要用于室上性异位性心律失常，特别对阵发性室上速有效率80％以上。40～80mg，日3～4次，口服。静注5～20mg/次，宜在心电监护下5～10分钟内注完，如无效，30分钟后重复一次。
3 G* Z& w0 N7 ]) \　 不良反应 血压下降，心动过缓，房室阻滞，偶致停搏。口干、头晕、皮肤瘙痒、便秘。不宜与β－阻滞剂合用，即使口服也有危险。
11、地尔硫卓（恬尔心、合心爽）
　 药物用法 治疗同维拉帕米。口服30～60mg，tid；静注每次75～150μg/kg。
　 不良反应 低血压、眩晕、皮肤潮红、心动过缓、口干等。
12、三磷酸腺苷（ATP）
. S% T: }* }8 h0 ]% o8 y1 i) O　 药物用法 主要用于阵发性室上速，当室上速有心衰，显著低血压而又用维拉帕米禁忌或无效者，尤宜选用。一次量10～40mg（一般20mg）快速静注。无效则间隔2～5分钟后重复或加量。
9 Z8 b% D8 q% ^6 A& t+ s# Y/ m　 不良反应 头晕、恶心、胸闷、面红。室上速终止后可出现一过性窦性心动过缓、窦性停搏和不同程度的房室传导阻滞，一般不需处理。合并病窦，哮喘及正用潘生丁、普萘洛尔、地西泮者禁用。

- M. t2 F: U! J: b  \  @9 ?0 Q三、抗快速心律失常药的选择（仅供参考）
1、房性及房室交界区早搏
β-阻滞剂、维拉帕米、普罗帕酮、胺碘酮、安搏律定、普鲁卡因胺、洋地黄类（心衰首选）、苯妥英钠（洋地黄中毒首选）、奎尼丁。
; `  Y, b; h1 j4 @2 L# J5 M2、阵发性室上速
7 Y2 J0 b% T' ]* r" C3 l( @" p①转律：维拉帕米、普罗帕酮、普萘洛尔、ATP、西地兰、胺碘酮、间羟胺（血压低时）；
         伴预激：普鲁卡因胺、普罗帕酮、禁用洋地黄，QRS不增宽，可用维拉帕米。
         洋地黄中毒引起：苯妥英钠、钾盐。
②维持：上述房早药物。
3、房颤、房扑
3 K$ \8 R' K9 m7 F' Z3 T①转律：奎尼丁＋普萘洛尔、胺碘酮、双氢奎尼丁、西地兰（阵发性房颤）；
         伴预激：普鲁卡因胺、胺碘酮、奎尼丁、Ⅰc类药。禁用西地兰，慎用维拉帕米及普萘洛尔。
②维持：胺碘酮、β-阻滞剂、维拉帕米、普罗帕酮、奎尼丁。
: _2 i1 u9 a: ]& U0 `4、室早
利多卡因（用于 心电不稳定性室早，包括AMI、低血钾、洋地黄及奎尼丁中毒、QT间期延长者）普罗帕酮、美西律、苯妥英钠（洋地黄中毒时），β-阻滞剂（运动或兴奋后心率增快时的室早）、其他Ⅰc类药
5、阵发性室性心动过速
7 F& G8 _+ B7 b, I6 \$ ~①转律：利多卡因、普罗帕酮、胺碘酮、美西律、普鲁卡因胺、奎尼丁、其他Ⅰc类药。
②维持：上述室早用药
' X6 Y! @3 C: z: w7 U/ t 多形或扭转性室速：异丙肾、钾盐（低钾时）、利多卡因（原发性QT间期延长）、氯化钾、硫酸镁。禁用Ⅰa、Ⅰc、Ⅲ类药。反复性阵发性室速：利多卡因、胺碘酮、Ⅰc类药。
6、室颤
3 b8 w+ S. I6 z2 j- P, {利多卡因、溴苄胺、发作前ECG示有复极延迟者用异丙肾上腺素或阿托品，缺钾者用钾盐，高钾者用重碳酸氢钠。
0 y" e9 T; g% W; U3 n5 v& S<主讲:锦州医学院附属医院循环内科学教授--冯国珍>

心律失常的治疗对策
1 }3 t; G6 s" H' _ 一：室性心律失常
0 W& \/ X1 u( r, I8 s+ | 室早：1：定义：由心室的异位激动引起的、较窦性激动提前发出的QRS波群。
              2：ECG特点：提前发出、其前无相关P波、QRS波宽大畸形>0.12”、 ST-T与QRS主波方向相反、完全代偿间歇。
              3：病因：可见于正常人。
                       烟、酒、咖啡、精神紧张、电解质紊乱引起。
/ s  C8 G1 W7 j: S                       洋地黄、奎尼丁、三环抗抑郁药引起。
                       各种器质性心赃病引起缺血、缺氧、炎症。
  Q0 e/ h- j) ]: G& f                       麻醉、手术、假腱索。
              4：机理；上述各种情况引起机械的、电的、化学的刺激引起室早。
              5：临床：心悸、头晕、心绞痛、低血压、 长间歇。
# G; I: `; L1 p6 c" ?( @              6：ECG定位：左室室早：V1qR  V6 rS
$ ^9 N6 V  j& A! b8 l                           右室室早：V1 rS   V6 qR
3 z2 E! l6 n5 W              7；室早的临床意义：下列情况应重视
' Z+ N) c6 E3 N                       a: 有器质性心脏病基础：CHD  AMI 心肌病、瓣膜病。
                       b: 心脏功能状态：心衰症状、心脏症状、LVEF<40%。
' e2 |3 u, i8 y! e9 j- G, F' E                       C: 临床症状：眩晕、黑朦、晕厥。
$ N; l* K1 A7 G6 W! N+ `. N$ v6 P                       d: ECG表现：多源、成对、连续≥3个、AMI基础上出现R-on-T、QT延长伴R-on-T。
7 O" y6 Q( o' y, d% w; B8 ^ 8：治疗：⑴无器质性心脏病的：①无症状、不治疗。
                            　②有明显症状影响工作生活用心律平、慢心律，心率
快、血压高者用倍他乐克，治疗终点为缓解症状。
5 i7 ~7 _7 h( F8 n9 h8 w+ \ ③频发的室早二、三联律，症状严重，影响工作、学习、生活。建议导管消融治疗，成功律低，并发症低。
5 c& r$ `& ^; j3 A8 Y8 ?6 F         ⑵器质性心脏病室早：①伴轻度心功能不全的室早（LVEF40%~50%）治原病
、不治室早。症状明显倍他乐克。
& ^6 d- l- ]6 L8 u4 } ②伴较重心功能不全的室早（LVEF<40%）：尤其成对
- ]$ S8 D- F$ I$ G 成串，室早，胺碘酮0.2 3/日。
* `- O7 L# k9 Q" W8 \; h% c   ③AMI伴发的早期室早，用利多卡因静点。晚期或OMI引起的室早，可口服胺碘酮 0.2 3/日。
   ④心衰、低钾、洋地黄中、感染、肺心病引起的室早：首先治疗愿发病。               
$ f3 z+ I* m9 E: o3 E4 x- o1 @& ^  （二）：室性心动过速：
           1：定义： 一串5~6个室早或更多。
/ Z" }. ]8 D: Q* x" z7 r% D           2：病因： 常见于器质性心脏病：CHD AMI 心肌病 二尖瓣脱垂 瓣膜病。
其他如：代谢障碍、药物中毒、长Q-T综合征。
6 Z0 h  ?/ b5 J9 { 偶见于无器质性心脏病者。
           3：病机； 心室内激动的折返
自律性增强
4：心电图表现：室性逸搏心律20-40bpm， >40bpmd的室性心律均称为室性心动过速。
⑴单形性室速的治疗策略：QRS波群形态恒定。
              预后较好的单形性室速：无器质心，或有但心功能好。血压正常，VT无加。速倾向。
反复单形性室速：持续数秒，多.呈LBBB 。
* B( M" y5 _) I! q1 `                     病机：可能属非折返所至。
                      病因：疲劳、失眠、情绪紧张引起。
                                        治疗：镇静、休息、β（-）、慢心律。
* F  \) t- o- e    ②特发性间形性室速：持续反复，好发年青人。
                        病机：浦氏纤维网折返及触发活动有关。
                        病因：不明。
: m6 ^7 F5 C! ~7 f" K2 v                        右室流出道室速：пщ a 胸导呈LBBB.
& I/ |9 k% @; @$ L! K! r                                        间隔部：I导呈低幅多相。
/ e& ]. \1 j0 y, S- k  v# n                                        游离壁：I导呈R.。
。                     左室流出道室速：пщ avF呈R
胸导呈RBBB。
                        左室特发性室速：左后分支区域最多见。
                                         RBBB+左前分支阻滞。
                                         QRS0.11-0.14”
6 s1 S9 g+ I4 y/ y2 g& r                                         电轴左偏或极度右偏。
6 m0 ?: [/ E, l( _) c                        治疗：异搏定、心律平静注后，口服维持。
2 B" K0 C! _5 l# N) K9 o; w: f                              药物难以控制复发，则射频消融。
支折反或并行心律性室速：
病机：束支折性：束支间大折返。
       并行心律性室速：心室内平行节律点并传出阻滞
                         治疗：无症状，不治疗。
$ ~* f$ p7 m1 I7 g8 A' h" W8 |                               有症状，心律平、胺碘酮。
                               束支折返：可消融右束支根治。
* F) L* ?' F* I' ?3 I    ④加速性室性自主心律：常见于洋地黄过量、心肌炎、三度AVB、AMI。
                             治疗：良性，治原发病。
+ C3 R$ T7 b* ~3 E5 h1 O& q 具有潜在恶性的单形性室速：多有器质心，心功能不全，伴症状，血压降下。有恶化成Vf倾向。
% m- A. f4 H* ^: w" B4 S5 q 发性持续性室速：病因：AMI OMI 心肌病、二尖瓣脱垂、      
) C: e) j- |% p- F药物中毒 。
) U. [. a& E" z9 b) [, q/ m2 O6 @4 S 病机：心室的局部折返。
/ U8 E2 U' t2 A8 L 特点：反复发作，心率160-200bpm
QRS 0.12-0.14”.。
治疗：缺血引起的：利多卡因。
5 [. U/ W, u$ K0 S4 H 药物中毒：停药，利多卡因。
血压下降：电转复，胺碘酮防复。发。
( z/ E; Y# N6 @! s* w7 x. e. w 反复发作者：ICD、射频消融。
双向性室速：常见于洋地黄中毒，低血钾。
. F$ W+ e1 o8 u2 P: L2 u           表现为两种电轴相反的QRS波群。
: M' o2 g( a8 N) n! o! ]  M           治疗：停洋地黄，补钾镁、>120bpm用利多卡因。
9 Y( z/ d. |' r          恶性单形性室速： p>230bpm血压下降 休克 左心衰
& U/ |9 i% M0 z                           无论持续性室速、非持续性室速、或数个室早易引起
室颤。
) \# M1 x$ s5 p2 m, W2 I+ F                           治疗：立即同步直流电复律。
7 [$ ?* Y3 o. J) V                                 药物不能防止复发者：ICD
1 f5 u6 j: i2 u- q& P8 I- e8 z                                 除诱因：心衰、低钾、洋地黄中毒、抗心律失常
, k! U5 w" I& L) k$ ^0 ~ 药物，体力负荷过重。
⑵多形性室速的治疗策略：指室速伴连续变化的QRS波群形态，节律不规则，p>200bpm常
) M2 o5 o6 @2 S+ Y8 v0 m 持续10个以上，易发展成室颤。
伴Q-T间期延长（尖端扭转性室速）
a：获得性：病因：电解质紊乱、心动过缓、中枢神经系统病变、自主
3 s( J' v: z2 _* _, C4 Z 神经不平衡、影响心室复极的药物。
                             病机：心室复极障碍，引起多环路折返或不规则折返或触发
活动、早后除极有关。
' j+ L/ T* {5 |$ Z2 t! {                             ECG：长间歇，QT长 T U波增宽，早搏的短周期引起室速发作。
9 q/ ?0 n) H7 L6 s' J: F                             症状：晕厥、阿—斯发作、猝死。
' u9 O  J  A5 x- ^( ?. P                             治疗：去除病因。
! M/ t1 P. E$ k) V. W                                    提高心率：阿托品、异丙肾、A V起搏。
# ^  E9 w& s* t- n9 Y4 y% \- c2 v  \- Q                                    静脉补钾、镁。
                                    持续发作者：直流电击终止。
                                    禁用Ia Ic Щ类 ，可试用Ib类。
                  b：先天性：病因：与遗传有关。
# q  i! B+ }4 ^: r' F                             病机：心室交感神经张力不平衡及触发活动有关。
' |' f! W3 L% _/ x4 |& \" s- W                             特点：儿茶酚胺依赖性，情绪、激动、β受体兴奋心率增快到一定程度诱发。
                              临床：反复晕厥，猝死。儿童、少年为多，随年龄增长发病减少。
                              治疗：β受体阻滞剂首选，阿托品或A V起搏治疗，
持续发作者：直流电击终止。
药物无效可作左侧交感神经切除。置入ICD
Q-T间期正常：
% H  ?) x' t2 P" Y$ y8 |+ H         A：病因：多见于冠心病。
* C5 e% `7 i0 r0 H            病机：折返。
9 e, p( b- `6 `# p            ECG：呈多形性，基础心律时QT、T或U波正常。
+ f$ J7 e( k+ d            治疗：利多卡因、胺碘酮。AICD。抗缺血。
                  起搏无效，异丙肾使病情加重恶化
" v* ~) F' c+ t* O0 ]3 }9 Y 室速灶或室壁瘤切除。
; _) z4 F+ _3 e4 N# h2 O) z 射频消融正在探索中，成功率低，复发率高。
         B：伴发极短的联律间期：
! N' p9 ^7 b' v$ l4 |& F                   病机：触发活动（早后除极）有关。
7 J% }# |* D" x2 q$ @- P" z                   特点：无器质心证据，室早联律间期极短（280-320ms）。
                           基础心律时QT、T或U波正常。
                   临床：反复心悸、眩晕、晕厥、可至猝死。
                   治疗：异搏定有效，余无效。
二：室上性快速心律失常：
) L6 N9 y% C' _- n) y/ z6 W         （一）：窦速：指成人心率>100bpm/min。
病机：窦房结本身结构异常或电活动异常所致。
分类：1；不适当窦速。
) Y* C( S: {/ N1 U' J7 R$ E       2：窦房结折返性心动过速。
治疗：1；口服或静脉β受体阻滞剂
9 Y1 F: m& {4 h# X! y& T/ z       2：不能用β受体阻滞剂时，用异搏定或合心爽。
/ t% F, N+ L, _1 X （二）：房早：期前发生的P波（可直立或倒置），P-R>0.12” P 与窦P稍不同。
/ ]. w9 i7 l) M       交界区早搏：期前发生的P波，在QRS波之前-R<0.12” 之内 之后R-P〈0.20秒，或无P波。
! Y7 M# ?5 n7 I+ t1 {: E; h               病因：同室早。
               治疗：有明显症状或触发室上速、房颤时，用镇静药、倍他乐克治疗。
6 Y$ F' A. Z* a- V$ H                     病因治疗为主。
（三）：室上性心动过速：窄QRS波群，150-250bpm。
        1：阵发性室上性心动过速：
            （1）：AVRT：病因：先天性。特殊的PJRT（AP位于房间隔后下、CS口附近）。
+ G, i) L+ H4 S2 k) p5 [: h                         病机：AV之间有旁道。
7 i7 N" r* Q# F1 K2 k4 q0 t                         ECG：RP>70ms RP<PR 窦律时可见预激综合征表现。
* y: M2 Q6 ^$ h% D$ J                         治疗：①药物治疗：窄QRS：药物异搏定、心律平、ATP、胺碘酮、西地兰、β（-）剂。
4 g- C7 [) g2 { 宽QRS心律平、、胺碘酮。
③非药物治疗：兴奋迷走神经；同步直流电复律（50-100J）；食道调搏。
④射频消融根治：适应症；AP前传引起房颤或室上速室率极快易猝死；发作频繁药物无效或不能耐受药物的副作用或不愿长期口服药物。
8 M; T* j  _7 W7 g8 S$ x3 `             （2）：AVNRT 病因：先天性
/ u! H0 Z. _. f                 病机：AVN内快慢通道。
ECG：RP<70ms
; u: O* g% a" v) D 治疗：①药物治疗：异搏定、心律平、ATP、胺碘酮、西地兰、β（-）剂。
7 `/ ?2 Y7 ], n- I# o ②非药物治疗：兴奋迷走；同步直流电复律（50-100J），食道调搏。
③射频消融治疗：适应症：发作频繁药物无效或不能耐受药物的副作用或不愿长期口服药物。
+ K+ n2 A: N7 i- i  q. Z, O9 ^* ~             （3）：AT：。病因：由器质性心脏病引起或发生于儿童、青少年无原因的特发
7 U2 l# `8 w1 Z. b' r 性房速。
$ b% H) [/ b; r/ g                      病机：折返性、自律性
                      ECG：P波稍有不同。
$ |5 d! I0 {2 o4 b; r: X7 f$ I      、              治疗：性房速：转复：心律平。控制心室率：异搏定、β（-）剂、胺碘酮、地高辛。
                            非药物治疗：特发性房速性房速效过差，首选射频消融治疗。
               2：非阵发性交界区心动过速(NPJT)：即加速性交界区心动过速
病因：洋地黄中毒、AMI后缺血再灌注。也见于正常人。
/ q. x1 j# y/ ^/ m4 D 病机：自律性增强，迟发后除极所至触发活动。
% {0 P4 E7 ?: S" w' J7 K 治疗：针对病因治疗如：洋地黄中毒者，停药，不治心律失常或给钾盐、利多卡因、苯妥英钠、β（-）剂。
; J* g. W* K, |) a5 K9 R               3；紊乱性AT：病因：围生期、老年人慢性肺病。
                             特点：P波的形态多变，电轴多变，PP间期不规则。间有房扑房颤。频率200-5 00bpm。
) }8 O- Q( M' p3 ^ 治疗：治病因，恢复窦律。
- B' a% Q3 ^; `% j3 S5 t" g （四）：房颤
1：病因：①心房的退行行变：30岁以后开始，心房纤维化每年增加5%，
心房的异位兴奋灶，折返产生房颤。
高血压，心房压力增加，异位电活动增加，引起房颤。
* L" W; B. V0 [  S( ] 肺静脉电位引起局灶性房颤占70-90%。
: [* ~  v, K- c; j2 {% [4 |$ v 瓣膜病。
非瓣膜病如：心脏手术后的瘢痕；CHF及扩心病引起的扩张；高心病及HCM引起的心肌肥厚；冠心病引起的缺血；
$ z, O) `& X' s# I/ }/ N) G 甲亢、饮酒、胆囊疾病。
            2 病机：包括局灶发生机制和主导转子机制。
                      局灶发生机制：指房颤的发生起源于一个或多个局限的部位（局灶），局灶发放快速激动触发房颤发作（局灶触发及局灶驱动）。局灶70-95%在肺静脉。少见的分布在心房。
            3：分类：阵发性房颤：可自行终止 ，持续几分钟-几天。
                     持续性房颤：不能自行终止，可干预终止。包括房颤持续时间短，病人不能耐受终止者。
7 w) m: J, j6 t                     永久性房颤：房颤不能终止（几周-几年）。
           4：治疗：首先治疗原发病，其此使对心律失常治疗。
             （1）        阵发性房颤分类方法                 处理
                 I型  首次症状发作房颤             不需要预防治疗，病因治疗。
8 C) y( `8 a% u6 V" P 自行终止
药物转复或电转复。
                ц型 反复发作、未用抗心律失常药物。
a)无症状，血栓机会少。        抗心律失常药物预防发作未确定。
% A, n; s' y) ^' h  [, X b)每三个月有症状性房颤       发作时对症处理，转复即可。
发作<一次。               
) ?% n* K' A# u# w$ Q% t                       c) 每三个月有症状性房颤     用心律平、胺碘酮、索他洛尔、
+ w3 o& f9 P. P) L7 W, {, h                          发作>一次。              β（-）剂豫防发作。
8 U" e8 ?, ^5 Q& v, l                 ш型尽管用抗心律失常药物仍复发。
a)无症状或症状轻。         抗心律失常药物预防发作未确定。
3 b, p2 W+ O1 M! j# [ b) 每三个月有症状性房颤     转复即可或用心律平、胺碘酮、
% ?# R4 x, s0 y$ H    发作<一次.。            索他洛尔、β（-）剂豫防发作。
c) 每三个月有症状性房颤     治疗正在研究中，药物控制心室
      发作>一次。            率，房室结改良，起搏器安装。
$ f0 S7 f9 s; _5 Q0 [) O                             射频消融成功率70-80%。
注：a：快慢综合征：药物治疗治疗或药物治疗+抗治疗。+起搏器房颤。
% E7 m8 P8 n( N' i b；房颤发作时心率不快、血压稳定应观察24h并祛除诱因，仍不转复者药物转复；药物转复失败者胺碘酮达负荷量后电转复。
C：AP前传引起及HCM房颤，血压不稳，立即电复律。
         （2）：持续性房颤：
& @2 i6 m3 g4 T8 ^ 复律：适应症；食道超声心房内无血栓或<48h(48h又不能做食道超声者，前3W后4W抗凝治疗)。
0 k# i- z3 [9 D6 F' j: L3 ~) D. l2 A 左心房内径<50mm。
5 p( T* J0 U7 V( \2 l# S8 l  N* ?               心功能I-II级，因房颤心功能恶化，控制心率，心功能好后
2 E# u/ Q6 |. V; P 复律。
( u9 a, j4 n1 \- {7 A               无风湿，无感染。
               复律当日无低血钾，无酸中毒。
               房颤病程<1年。
9 c; Q0 z# c: P               产妇生产后半年以上。
               急性左心衰竭好转后3个月以上。
               二尖瓣外科换瓣或成形术或球囊扩张术后3个月以上。
; l! L9 m; Y% _3 f5 k2 R       禁忌症：新近发生栓塞并发症。洋地黄中毒。
       治疗方法：同步直流电复律。
                 药物复律：心律平450-600mg po。禁用于>75岁、CHF、
UAP、MI（6个月内）、SSS、二度以上AVB、束支传导阻滞、QRS≥0.12”。
6 H3 o% o, o. R& n( r: {, |                                         胺碘酮：口服：住院者1.2-1.8/d,总量达10g
                                                       门诊者0.6-0.8/d总量达10g
                                                          0.2-0.4/d维持。
                                                 静脉：5-7mg/kg30-60min内静注。然后1.2-1.8g/d静脉滴注或口服总量达10g
                              射频消融：成功率50%。
     （3）永久性房颤：不能转复的或>1年的房颤。
           治疗：控制心室率：静息时60-80bpm 活动时90-115bpm。
- \! G$ W; @% ?3 j- v) E                             洋地黄类、β受体阻断药、维拉帕米或合心爽。
$ X8 o6 b8 k! D( p3 l% D                 抗凝治疗；①血栓栓塞的危险因素分层
, h2 A0 y3 m) r+ z. v! ^' K                            高危：有血栓栓塞史或TIA史、高血压收缩>160mmhg、
左心功能障碍尤其有心衰者、>75岁女性、瓣膜
或置换人工病瓣膜。
+ K0 O/ D% U# P                             中危：DM、CHD、65-75岁之间、甲亢、
                             低危：无以上情况、<65岁者。
       ②欧美国家关于非瓣膜性房颤（NVAF）抗血栓建议
         危险分层   60岁以下    60-74岁   75岁以下
# r3 ~/ v/ q" u3 \/ ]         无危险因素  不用或肠溶   肠溶     华法林（INR1.6-2.5）
         有危险因素  华法林       华法林    华法林
                    （INR2-3）   (INR2-3)    (INR2-30)
                 射频消融：成功率50%。
* y% P5 T# n1 M9 [' s    现有治疗手段情况下，AFFIRM试验结果，控制心室率也能达到复律治疗相似的效果。
$ j  [/ ^7 A  O' |' h   
（五）：房扑：1：分型：Ⅰ型房扑：心房率240-340次/分， Ⅱ Ⅲ aVF F波倒置 V1F波直立，ESP可诱发和终止，折返环位于右心房。
Ⅱ型房扑：心房率340-430次/分，Ⅱ Ⅲ aVF F波向上，F波不典型，ESP不发和终止，Ⅱ型房扑有时介于房扑与房颤之间，称为不纯房扑。
6 o. h! R7 {$ N# ^% T! l0 G 2：治疗：Ⅰ型房扑：首选射频消融，成功率83%-96%，药物治疗同房颤。
          Ⅱ型房扑：药物治疗同房颤。
( ]# p  }- s7 V* p6 t 三：缓慢性心律失常的治疗策略：
; ~; T  y* r; Y- _   （一）SSS：1定义：①窦缓心率≤40bpm/min,持续≥1min；
% L6 _/ n9 }0 a& V+ g ②二度二型窦房阻滞
③窦性停搏>3.0”
④窦缓伴房扑、房颤、室上速，发作停止时窦性停搏恢复时间>2秒。
7 W7 x: e! I) ?# {  s& w8 Q' Z 符合上述之一既可确诊。
                 2：可疑病窦：①40bpm/min≥窦缓心率≤50bpm/min
②窦缓心率≤60bpm/min在运动、发热、剧痛时心率明显少于正常反应。
③间歇或持续二度一型窦房阻滞，结性逸搏心律。
% u/ I6 l2 z4 l& H( | ④显著的窦性心律失常，RR间期多次超过2秒。
, x4 T0 z! u+ f1 J1 K' r 符合上述之一为可疑。
6 Y0 H3 v' e& P9 Y7 E                   3；病因：①各种器质性心脏病。
                            ②迷走神经张力过高（功能性病窦）。
5 \# s7 y: N( Q" }: [5 G                            ③心脏传导系统的退行性变合并不同程度的房室传导阻滞，结性逸搏≤35 bpm/min，为双结病变。
                  ④心外疾病所致：如颈动脉窦高敏征、各种药物所致（药物                  性病窦）。
3 O1 _+ x( E2 y8 v% @ 4：临床表现：脑：头昏、眩晕、黑朦、近似晕厥、晕厥。
             心脏：心衰、心绞痛。
! V' l: _: p8 r             全身：乏力。
                  4：窦房结功能的评价：
                      （1） Holter：心率<80000次/24h 、最快<100次/分、最慢<40 次/平均55次/分、停搏>2秒、快-慢综合征有>2秒长间歇、双结病变。
                     （2）阿托品试验：阿托品2mg静注，20min内心率<90bpm/min为阳性，判断为非迷走神经高敏最有意义。
' B1 ^5 K8 n7 j7 D6 ]; k （3）食管调搏试验：
①窦房结恢复时间：
           A：最长窦房结恢复时间（SNRT）>1500ms为阳性，>2000ms可诊断。                                                                                                                                                                                                     
. S4 T4 I- `: S0 L3 j9 o& h8 v B：校正的窦房结恢复时间（SNRTc）>525ms有较大的诊断意义。
4 r: X5 ^/ C6 |/ ^" A. N       C：SNRT正常，但随后的PP间期明显延长称继发性的
9 v* C: J; F, Q& ^, U0 X, j5 Y SNRT延长，是窦房阻滞的表现，属诊断病窦的阳性标准。
$ J# C5 ?" g% _; f+ u       D：调搏频率≤130bpm/min出现文氏可能合并房室结功能低下。
4 _  T" Q; \+ e- B②窦房传导时间（SACT）：正常值<120ms ，>200ms为显著延长，诊断的敏感性只占50%。
             ③固有心率的测定：先心得安5mg（0.1mg/kg）10min后阿托　　　　　　　　       品                         品2mg(0.04mg/kg)可测得固有心率，有助于    评                         评价自主神经对窦房结功能的影响。迷走神经                         经张力增高，可致功能性病窦。
（4）治疗：1：治疗原发病。
            2：永久起搏器治疗：
) Z0 b6 u7 w; Q1 L# T9 p+ W( q5 X                    类别             适应症
                     I         明显存在症状相关的任何类型的窦房结功能障碍（包括窦缓）。
                    Цa       症状与窦房结功能障碍未见直接相关。
                    Цb     症状轻微，清醒时心率<40bpm/min。
                    Ш          无症状。
注意：疑似SSS  药物性SSS 功能性SSS  变时功能不良伴症状
均为I类适应症。
变时功能不良的诊断：运动后预测心率=220-年龄
                     运动后心率<80%运动后预测心率。
3 [3 g+ p, ~( r2 `3 v$ I                     运动后心率<120bpm/min 不良
运动后心率<110bpm/min 明显不良
6 j7 J! B' e# A: O# o) q  H3 [) u' O& N 运动后心率<100bpm/min严重不良
7 |0 p& Z) l' g1 i" z) ` Holter：
  o% @- ^; b9 K8 S 最高心率<100bpm/min变时功能不良
# I- P3 N& w! H1 q 最高心率<90bpm/min明显不良
最高心率<80bpm/min严重不良
房室传导障碍：
# e/ y8 G# X9 ]1 m7 V8 R2 @            1：病因：传导系统特发性纤维化为最常见病因。
缺血、炎症。
* D( o( \8 b0 C 2：治疗：①治疗原发病。
' p5 J8 M. U: u6 j: Q7 v! ^0 T          ②永久起搏器治疗。
类别                    适应症
I类           有症状的度和Ⅲ度。
        
       药物引起的Ⅱ度和Ⅲ度。
               心室停搏>3s。
               清醒时心率<40bpm/min。
/ T+ q9 B7 ?3 h8 S- K               射频、外科手术后Ⅲ度。
: `3 ?8 k7 n3 Z: l! M               运动诱发的Ⅱ度和度。
               神经肌肉疾病引起的Ⅱ度和Ⅲ度。
               快-慢综合征伴心衰、停搏>3s、逸搏频率>40bpm/min、药物不能控制的交界性性动过速与过缓交替出现。
3 }6 E. P& }, f               Ⅱ度Ⅱ型AVB，逸搏QRS波宽。
Ⅱa            有症状的Ⅰ度。
6 b+ |$ L  m* L" E2 T. _               Ⅱ度Ⅱ型AVB，逸搏QRS波窄（Ⅱa）。.
( s. E$ T/ u; s3 T& ^* b+ F1 \: _ 无症状的Ⅱ度Ⅰ型+远端阻滞（Ⅱb）
8 s! B4 b4 L1 f6 ^% l: o# v; H2 U 无症状的Ⅲ度。
                            Ⅱb           Ⅰ度AVB伴左心功能不全及充血性心衰。
                                           神经肌肉疾病引起的Ⅰ度。
Ⅲ            无症状的Ⅰ度。
4 W3 Q: q* E- m3 @6 d# a, V8 A( c4 [               无症状的Ⅱ度Ⅰ型。阻滞在希氏束以上。
慢性双束支阻滞和三束支阻滞：
分类                         适应症
Ⅰ                     间歇性Ⅲ度AVB。
% L! \' R: |' e1 c, L- c                        Ⅱ度Ⅱ型AVB。
8 ~9 R2 R' L% Z* E+ E                        交替出现的束支阻滞。
6 _+ _; r1 M' E" Z Ⅱa                    当其他可能因素（特别是VT）被排除后不
2 D& S# l! F6 a8 T* v0 t 能证明归因于AVB的晕厥。
                       无症状病人，偶尔ESP检查中H-V间期延迟明显（≥100ms）。
                       偶尔ESP检查中发现起搏引起的非生理性的His以下阻滞。
Ⅱb                  神经肌肉疾病引起的AVB伴任何程度的三束支阻滞，无论有无症状。
% {1 c! d" @7 u1 @) Y8 s   （四）：心肌梗死急性期后缓慢心律失常的治疗：
                 类别                        适应症
                 Ⅰ                    持续的Ⅱ度 AVB ，阻滞水平在His内或后，伴                                      双束支阻滞。或阻滞水平在His内或后Ⅲ度 AVB 。
6 F1 K* k# N3 ~                                       短阵的高度（Ⅱ度或Ⅲ度）房结以下的AVB 以及相关的束支阻滞 。
                                       持续的症状性的Ⅱ度或Ⅲ度AVB              
5 b! }+ x7 T* L# {" P Ⅱb                   持续房室结水平的Ⅱ度或Ⅲ度AVB。
6 v; d' g+ W$ e# o7 |1 ]                              
  E  y! z; L8 V$ Y5 {) \; Y/ R" U内一科常见静脉抗心律失常药物应用指导
$ f0 ]& v* z+ D: o
$ H0 U. H' T$ B) W, H% u( i 静脉用药 适应症 禁忌症 用法 观察 副作用   
; q0 Y  ^9 T" z* R心律平 房速、 房扑、 房颤、室上速、
室扑、 阵发性室上速。
Ⅱ~Ⅲ AVB、
/ w" y; k8 v+ Q( x8 \1 ^5 l 严重的窦缓、
心源性休克、
, m- `6 k# q7 Z 妊娠、哺乳妇女禁用。
心肌缺血、心功能不全、室内传导障碍相对禁忌或慎用。 心律平 70mg
+ z% F8 P9 J+ F* m 缓慢静推5-10min
5 r. i) B. v% t$ C/ U* m- v 15min 可重复共3-次
0 a1 V* L. z1 d: y 有效后：
5%葡萄糖 300ml
心律平  140mg-280mg
        1ml/ml静点(<350mg/24h)                  数分钟起效
2 _3 ?8 M( m1 M' V 数分钟达峰
监测血压、心电图、心功能 室内传导障碍、
2 J. {( h2 r' ~$ j6 \; T4 r 负性肌力作用、

! C# H5 M; X: f# k2 |! P+ d
+ Q- ]; I* T. t) N   
- t9 t) g1 m$ i1 o" c5 ?胺碘酮 同上及利多卡因无效的室速 1：甲功异常
! h0 G% g7 L+ K- d8 C. v7 G 2：Ⅱ~Ⅲ AVB、
严重的窦缓、
4 a7 x6 b: g0 U1 \4 u 心源性休克、
& J7 C. `: B; J( a% _  ?9 G* k. U# _ 妊娠、哺乳妇女。 生理盐水10ml
# r' W4 d' N1 I6 I5 q7 G 胺碘酮150mg
缓慢静推5-10min
15分钟后重复共3次
有效后：胺碘酮 0.2 3/日 同时
# W8 C" L- y. W% {# {0 O/ n 1：0.9%氯化钠50ml
胺碘酮300  
10ml/泵入5h(1mg/min)
2:  0.9%氯化钠50ml
胺碘酮300mg
10ml/h泵入1h后改为
5ml/h(0.5mg/min)
24h总量<2g.。 5分钟起效
1-2 h 达峰
& O% w9 a9 Q* W/ u 监测血压心电图、血钾、肝肾功能、胸片、甲功 低血压、心动过缓、甲状腺功能改变、Q-T间期延长。肺间质纤维化、日光敏感性皮炎、角膜色素沉着。
<50 次/min 应减量或停药   
/ N4 C% j( n0 W# |: U' H* x. c7 KATP 发性阵室上速  ATP 10mg (原液) 2s内快速静推  生理盐水10 ml快速静推
2 e$ R1 y$ i1 l0 a* |8 f1 p) s7 l 2min内无效后ATP 20mg 2s内快速静推 生理盐水10 ml快速静推 即刻起效
  t2 c( t2 A+ U$ D0 u8 ~5 T 10~20秒作用消失 颜面潮红、头疼、恶心、呕吐、咳嗽、胸闷胸痛、窦性停搏、2。
7 _7 T* P  L9 o! t. W     
) r# n8 ^7 q' u5 T异搏定 阵发性室上速 心衰慎用。 5%葡萄糖10ml
异搏定5mg-10mg
+ S: {% c3 v  @4 _2 \6 s 缓慢静推5-10min
15分钟后可重复5mg 1分钟起效
: k. G8 D/ J; B1 P+ z7 S 10分钟达峰 降低心肌收缩力。   
利多卡因 室速  5%葡萄糖10ml
利多卡因50~100mg
静推5min
5分钟后可重复3次(<300mg/1h)
5 Z8 t$ c) Q* k$ \5 u- {  J8 p 有效后:5%葡萄糖500ml
利多卡因500mg-1000mg
+ k' Z7 d5 ?' ~ 1ml/分钟静点(1-4mg/min) 20秒起效
6 r1 l# r% v9 } 维持时间20分钟 语言不清
意识改变
肌肉抽动
眩晕及心动过缓。   
. l) E7 K8 g3 F6 i( ~' q3 {西地兰   5%葡萄糖10 ml
西地兰0.4mg
缓慢静推5min
: `& P" @* ]+ a/ A% q" x 西地兰 0.4mg 入壶 5分钟起效
1-2 h达峰     
阿托品   0.5-1mg快速静推可反复
          总量<2.5mg      
& \3 ~0 u( E2 H) O9 w7 j$ O 异丙肾上腺素
    5%GS(0.9%NaCL)500ml
异丙肾上腺素1mg
+ h$ t9 y. p! t4 l  [- p    1ug/min(10滴/min)开始静点
常用量2.5ug-10ug/min

要求病人家属像医生一样懂医学知识，实在是太难了

感谢老马！

看不起了，眼花。。。。顶上去。。。。。。。。。。。。

谢谢分享，学习了