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PD-1/肝移植/靶向药知识

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425098 130 无所替代 发表于 2017-3-6 13:41:18 |

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本帖最后由 无所替代 于 2017-3-7 15:23 编辑

癌症复发
     对于PD1和肝移植的选择,我们先弄清楚为什么癌症会复发?是没切干净?我觉得不是,癌症在它生成血管形成病灶时,癌细胞已经开始扩散出去了,肿瘤越大扩散的癌细胞就越多,但扩散的癌细胞对身体来说是没有危害的,有危害的是怕这些扩散出去的癌细胞生成血管后而形成独立血供,复发就产生了。而癌细胞生成血管,需要血管生成因子,极少的一些扩散的癌细胞本身能够分泌血管生成因子,这些细胞当在原发灶被切除时,就能在第一时间内生成血管,产生病灶,而绝大部分的扩散癌细胞始终无法自己分泌血管生成因子,要借助外部条件才能实现,如手术后伤口愈合身体会分泌血管生成因子,射频部位修复分泌血管生成因为,还有炎症也会分泌血管生成因子,所以我们经常可看到手术后很快复发,射频部位又有新的肿瘤出现等,所有大部分靶向药药的作用就是移植肿瘤的血管生成。经过美国的Folkman实验室研究,当切除或CR后,只要三年内不复发,癌细胞很难在形成血管,五年不复发临床上可以认为治愈。所以我觉得经过任何治疗CR后,如果能够用靶向药看住3年不复发,那么治愈性就有90%以上。
     
      但临床上我们能看到大部分肝癌是在手术后的一年才复发,为什么这一年内不复发?为什么手术后,癌细胞自己能够生产血管生成因子的,却没有形成病灶?手术后组织修复没有让癌细胞搭上顺风车形成病灶能?多项研究表明,这个主要是身体有个免疫在控制着,这个免疫其实是由躲在血液里的抗肿瘤的T细胞来完成消灭病灶,只要肿瘤细胞一形成血管,就被这这个T细胞所消灭,随着手术后抗原消失,(抗原是癌细胞死后被分解后能够被T细胞受体识别的蛋白质中的某一片段)长时间没有抗原,免疫要么衰竭(绝大多数),要么形成记忆(少数)。
PD-1治疗
     眼下最热的PD-1其实就是免疫治疗,具体治疗方式是什么呢?按照能够让大家都懂得通俗语言讲就是: 抗肝癌肿瘤特异T细胞表达PD-1,而肿瘤细胞能够表达PD-L1,PD-L1与PD-1相结合会抑制T细胞的活性,所以T细胞就无法杀死肿瘤,而当我们打PD-1抗体时,PD-1就会跟肿瘤细胞表达的PD-L1结合,那么T细胞中的PD1就不会看到肿瘤PD-L1,就具有杀伤活性,开始杀伤肿瘤细胞。PD-L1相当于使T细胞耐受的,免于攻击,身体内自身抗原都是表达PD-L1,而肿瘤细胞很多是由身体本身细胞变异而来,在受到伽玛干扰素时也会表达PD-L1。所以打PD-1抗体有效的人,前提应该是有一个不错的抗肿瘤免疫,并且这个免疫走的是PD-1/PD-L1通道的,而这个抗肿瘤免疫并不是所有人都存在的,有一部分人在发现肿瘤时,并还没启动一个抗肿瘤免疫。而那些手术后了快1年才复发的,往往显示有抗肿瘤免疫存在,所以这些人打PD-1有效性要好于那么一手术半年内就复发的人。

       另外我一直强调的是PD-1绝对不是会一直有效果下去的,因为打PD-1释放出来的有效T细胞与肿瘤癌灶进行着一场消耗战,当释放的T细胞远远大于癌灶时,肿瘤就被消灭光,达到CR;当释放的T细胞远远不够时就会被耗竭,肿瘤细胞将再反弹。 当PD-1针数不断增加,最终消耗完一开始产生抗肿瘤特异的T细胞,那么PD-1抗体的道路也将走到尽头。所以在PD-1单抗有效时,我们就要想办法留着这个免疫,我们可以对大肿瘤负担进行其他手段减负。

肝移植

    原发肝癌一般是局部肿瘤,很少有肝外病灶,肝癌的复发转移,特别是肝外转移很少在原发灶存在的情况下发生,但却会在术后没有了原发灶时发生。这说明肝癌是可以转移到肝外生长的。有人非要认为这是因为原发灶存在的时间不够长,其实不是。有这种病例,发现原发肝癌后由于某种原因没有积极治疗(手术),过了1-2年病灶大了再回医院治疗,一样不会有转移灶。但是有的病例原发灶不大就手术了,术后不久肝外转移了。目前医学界比较可靠的解释是,原发肝癌的免疫原性一般比较高,只是因为藏在肝脏这个免疫豁免器官当中,免疫应答和识别都比肝外要差。如果这个相同病灶是在肝外,估计都可能直接自愈了。因为这个原因,所以肝癌的肝外免疫都比较强,这个免疫就是上面说的使PD-1单抗有效的免疫,只要这个免疫还在就不会出现转移灶。而这个免疫在与不在取决于抗原维持:只要肝内的原发灶还在,还有抗原流出肝脏到肝外(包括癌细胞扩散),肝外免疫就会存在,就不会出现转移灶。虽然免疫无法攻击到肝内病灶或攻击性很小,但肝外有免疫保护,解决的一个最好办法就是把整个病肝拿掉,换上一个全新无病灶的新肝,这个就是肝移植。但是数年前就发现肝移植也是有条件的,很多情况下,移植后的肝脏也会出现肿瘤复发。那么一个新的没有肿瘤的肝脏怎么会再次出现原来的肝癌呢?显然是来自肝外啊。正说明有从原发灶转移到肝外的癌细胞不断地回流到肝内。这种病例还多多少少证明了,没有所谓彻底手术。癌症是一个全身性的疾病。

      肝移植的预后与肿瘤的分布和负担是相关的:越大的肿瘤,移植后复发的几率越高。根据临床经验,就有了最早的米兰(意大利)指南,既肝癌做肝移植的条件是:肿瘤负担单发不超过5公分,或者多发不超过3个,最大的不超过3公分。根据这个指南所做的移植,大多数情况下有可能长期不复发。但是符合这个标准的病人毕竟只有少数。当一些减负治疗,比如介入或者射频被证明能够长期稳定病灶,就有了其他尝试性的努力,对经过这些治疗后病灶稳定的病例进行移植。其结果表明:这些病例,虽然之前病灶肿瘤负担超过米兰标准,不符合移植的条件,但只要在减负治疗后肿瘤负担能够稳定在米兰标准内,移植后是可以获得同样有效生存的。这样就扩大了可以接受肝移植的病例范围,使得以前很多本来没有机会的病人获得临床治愈的可能。

靶向药使用

      传统上大家都把靶向药当成是一个姑息用药,其实靶向药如果用的好,对每种治疗都有很好的补充作用,我个人觉得靶向药的最近用药应该是用于防止复发,我们可在有肿瘤负担时盲试靶向药,如果知道了至少1种靶向药后,可通过各种手段使身体没有任何肿瘤负担,不存在生成血管的病灶,那么采用间歇地方式吃药,只要过了前三年,那么治愈性就非常有希望,稳妥一点就是再接着吃2年。

      靶向药和化疗药能够有效果的肿瘤大小是多少?也就是靶向药和化疗药能够让肿瘤直接CR的肿瘤大小是多少, 这个值应该是在2mm以下,每个人大概可以粗略算一下自己肿瘤的生成速度,比如从AFP开始上升到影像学看的到的尺寸,中间经过多少的天,那么我大概可知道肿瘤要长到2mm需要多少天?分化越高,生长速度越慢。知道了这个时间,我们就可以把这个时间当成是靶向药间隔的最长时间。

       以上是我的一些思路,希望这些思路能够帮上群里人,让他们对治疗更有方向。

130条精彩回复,最后回复于 2024-7-22 18:33

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[LV.2]与爱新人
无所替代  初中三年级 发表于 2017-3-6 15:27:05 | 显示全部楼层 来自: 福建泉州
花了一个上午时间写的东西,写的比较急,可能会有很多错别字。大家一看到字这么多的,基本上都放弃了继续看下去.

但相信完整看完的肯定是有收获的。

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有风飘过  高中三年级 发表于 2017-3-6 16:15:35 | 显示全部楼层 来自: 广西北海
谢谢分享

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[LV.2]与爱新人
lostkid  初中一年级 发表于 2017-3-6 18:42:59 | 显示全部楼层 来自: 福建
学习了,很好的角度

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姗姗来迟来  初中三年级 发表于 2017-3-7 18:22:55 | 显示全部楼层 来自: 湖南
似曾相识,记得探索老师讲过一部分,再次学习了,谢谢!

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姗姗来迟来  初中三年级 发表于 2017-3-7 18:27:46 | 显示全部楼层 来自: 湖南
楼主,麻烦分析一下,我5月18号发现甲胎高于正常值0.9,影像未发现异常,7月28号核磁提示肿瘤0.8cm,那么我这个肿瘤生长到2mm大概花了多久时间呢,麻烦指导,不太会算,谢谢!

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[LV.2]与爱新人
无所替代  初中三年级 发表于 2017-3-8 09:40:38 | 显示全部楼层 来自: 福建泉州
姗姗来迟来 发表于 2017-3-7 18:27
楼主,麻烦分析一下,我5月18号发现甲胎高于正常值0.9,影像未发现异常,7月28号核磁提示肿瘤0.8cm,那么我 ...

假如CR后,从正常到2mm您所需要的时间大概是20天左右,也就是说间歇时间最大可控制在20天,吃10天,停20天左右。

你可以在这个网址上输入查找肿瘤倍增时间
http://radclass.mudr.org/content ... rate-lesion-or-mass

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姗姗来迟来  初中三年级 发表于 2017-3-8 17:05:44 | 显示全部楼层 来自: 湖南

谢谢您的回复,为以后间歇靶向做准备
稻草人  小学六年级 发表于 2017-3-10 17:44:09 | 显示全部楼层 来自: 广东
感谢楼主分享

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[LV.7]狂热爱粉
zhangqi1982  大学一年级 发表于 2017-3-13 08:10:08 | 显示全部楼层 来自: 中国
谢谢楼主

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