【群策群力】病理检查有争议怎么办？肿瘤异质性又是什么鬼？

几日前，几位医生和资深家属在癌度靶向群中讨论了病友@和和的病例，病理医生@强子从专业的角度告诉了我们，怎样从病理报告中看出“猫腻”，以及为啥要做更为完善的病理检查对比。

@和和一早就拿着病理片子去了NJJQ总医院的病理科，得到的答复是“神经内分泌癌，需要按照神经内分泌癌治疗”，再去JS省人民医院病理科，意见是“肺转乳腺，肺癌伴神经内分泌癌，罕见。如果alk突变阳性，这个靶点是可以的，只能试了”

至此，从病理诊断的角度出发，已经得出了几种不同的诊断结果

1 肺腺伴神经内分泌癌

2 乳腺癌肺转移

3 肺癌、乳腺癌双原发

那么，用@强子 的话说，这就出现争议了，此时，病理会诊是必需的。

现实中，当病理检查出现争议时，患者要学会怎样处理呢？

@强子 医生给出了很中肯也实用的建议：

出现不同意见，很正常！毕竟现在的病理，很大程度上还是主观的。

遇到这样有争议的病例，处理方法是：多人看，多单位看，如果没有原则性错误（比如良恶性不同），然后标注出各家意见，请临床医生考虑治疗方法是否有不同。

但有时候也有原则性差异，比如A说良性，B说恶性！此时就要找更多、更权威专家看！如果还是有这样的争议，病理医生会在报告中注明，并提醒临床医生：如果临床医生也没有绝对恶性的把握，先联系和患者沟通，不要激进的治疗。

排除上述各大医院病理科及病理专家的意见，@怪鱼博士又从临床疗效反馈的角度，而非并病理的角度出发，提出了自己的观点：确实

为什么会存在混合性腺伴神经内分泌的可能呢？

@怪鱼 自然有他的道理：他家用了多西+贝伐+卡铂的三联方案，不管是非小细胞肺癌，还是三阴乳腺癌，按理都是一线甚至略强方案，然而疗效却很不理想；肺来源的神经内分泌，大体上分为类癌、不典型类癌、小细胞、大细胞，既然化疗并不敏感，那么总体而言，小细胞除外。

@我是捷泰 也对怪鱼的判断方法进行了肯定，病理有争议，那么结合临床，既然明确ALK，就服用TKI，4到6周后评估，如果控制不错，可以再结合局部治疗。

@怪鱼在对@我是捷泰的方案进行肯定的同时，也提出了疑惑：我确有克唑替尼TKI治疗的方案建议，不过也存在疑问，即他家的肿瘤异质性极大可能是很强的，ALK阳性是否具有普遍性。

针对该问题，几大高手纷纷发表观点

@我是捷泰
“目前ALK是明确的，空间异质性到底到什么程度，我觉得结合TKI后的效果来看”

@怪鱼
“如果TKI疗效不长，后面要考虑神经内分泌的因素”

@怪鱼
“从临床来看，乳腺原发，三阴乳腺癌的可能性很小的”

@念念
“目前只能先挑有把握的上”

@我是捷泰
“对！有的放矢，先把箭射出去”

看来，病理诊断虽然是金标准，但是仍有主观因素的影响，和看片医生的个人经验有很大关系。这样一来，对于较为复杂的病情，如果几位有经验的医生提出了不同观点时，要多方面结合，比如已有的临床治疗情况、基因检测情况等等，找到观点一致有把握的目标，先行控制住，随时观察，根据病情发展调整治疗方案。并且患者和家属也要多多思考，切莫慌乱，综合各方意见，自己做好决策。

@强子在回答ALK是否具有普遍性的同时，也对肿瘤异质性的问题做出了既专业又通俗易懂的解释。

1 “他家的肿瘤异质性极大可能是很强的，alk阳性是否具有普遍性”这个如何理解呢？

意思是如果整个肿瘤都具有ALK阳性，用上靶向药物，效果会很好！如果只是一部分肿瘤有ALK阳性，那用上相关药物后，会把阳性的杀死，但不阳性的会继续为非作歹。具体效果取决于阳性和非阳性的比例，因为没有100%。

2 “肿瘤异质性这个问题，真的很讨厌，有些文章说的用了某种靶向药之后，再活检，肿瘤出现另一种靶点，其实很多都是肿瘤异质性所致。

这个异质性，说的是取出来的、和整个肿瘤是否完全一致。举例说：一个萝卜，你随便切一个面，都能看出是萝卜，这叫异质性小。而如果是个肉包子，你切一个面，切到中间，就判断是肉包子。切到边缘，可能认为是馒头！这就是说，肉包子的异质性比萝卜大。而我们的靶向药物，举例说，针对面粉的靶向药物，如果用于馒头，那当然效果很好！但如果用于肉包子，就只是部分有效！而如果某家坑人的肉包子馅很少，那就效果大一些；而如果皮薄馅大的肉包子，效果就很差了。

癌度对这个病例的整理，是希望病友不但能在癌度得到你想要的答案，即“我该怎么做”，也能从中学到一个思路，即“我为什么该这样做”。

癌度的初衷，不是做指挥，我们搭建一个沟通交流的平台，大家有理有据的说话，让你在这里找到安心的答案。

癌度更希望能借助各位专家、病友的经验，让每一个病例不那么冷冰冰，大家带着爱去讨论、碰撞，用你能听得懂的话讲道理，让你在这里找到温暖！
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