张玉蛟教授介绍不同放疗手段对肺癌治疗的比较

MD安德森癌症中心放射肿瘤科的张玉蛟教授目前是质子治疗领域的领军人物，上个月在成都CSTRO大会上。介绍了不同质子治疗技术与调强光子治疗的比较。
目前质子治疗主要有两种主要的治疗技术，被动散射质子治疗(PSPT)和调强(IMPT)。既往大多数研究和成立的质子中心多采用被动散射技术，而目前新建的质子中心多倾向于选择调强技术，调强技术的特点是能够“一点一点扫描”，根据时间和次数创造想要得到的理想的剂量分布。
2006年，张教授及其团队发表文章比较了PSPT和IMRT（调强光子疗法，X射线等）在肺癌治疗中的应用，彼时PSPT还在刚开始学习的阶段而IMRT也才开始应用于临床，但是研究结果发现在早、中期肺癌治疗中，质子对对侧肺、食道、脊髓等正常组织的保护作用有很大的优越性。
后来也发现，在早起肺癌治疗中，至少在理论上，质子治疗中央型肺癌的过程中能够更好的保护臂神经丛。
质子对正常组织有好的保护作用，但是对生存期有优势吗？
RTOG 0617临床试验发现：与低剂量60Gy相比，放疗剂量增加到74Gy时，患者的中位生存期反而减少了5个多月，这可能是由于放疗的副作用和毒性反应导致的。因此，我们需要一个比IMRT更先进的放射手段来减轻治疗副作用，并保证同等程度或更大程度的获益。
2015年MD安德森发表了一项II期临床研究，发现在不可手术切除的III期肺癌患者，采用了同步放化疗方案，其放疗剂量为74Gy，与RTOG 0617高剂量组的剂量相同，且化疗方案也与RTOG 0617的高剂量组化疗方案相同。发现患者的此外患者生存期为25个月，比RTOG 0617的患者长5个月，毒副反应明显降低。
由于质子放疗受运动度及密度的影响较大。临床治疗时常因考虑运动度而不得不扩大照射边界，从而导致PT精确度有所下降。随着越来越多的学习和临床经验的积累，我们不禁思考：
是不是有PSPT就足够了呢？是不是IMRT再也不提高了呢？
两者的答案都是否定的，PSPT有一些局限性：PSPT是三维放射治疗，很大程度上依赖于Bragg Peak，但Bragg Peak无法在低密度的肺组织中完全停止；质子虽没有出射剂量，但是入射剂量；在解剖结构比较复杂的情况下无法同兼顾肿瘤覆盖和正常组织的保护。因此PSPT技术并不总是优于IMRT，但对于解剖结构复杂的病例，IMPT的正常组织保护和靶器官覆盖都优于IMRT。
质子放射治疗计划并不都是一成不变的，在制定治疗计划的过程中一定要根据肿瘤的形状、结构来挑选合适的束流能量、照射角度等；认真调整好补偿器；在肿瘤覆盖和健康组织保护之间做好权衡。
与优化后的IMRT相比，优化后的PSPT对心脏、对侧肺、脊髓等的织保护更好；但是在GTV特别靠近食道时候因为外扩边界比较大，对食道保护也许并不如IMRT；此外，有些情况下因为质子近端适形性不好, 优化后的PSPT对患侧肺的保护可能并没有改善。
下图比较了IMPT、PSPT和VMAT治疗计划，发现IMPT适形性优于其他方式，但是PSPT对高剂量和近端的适形性还不如IMRT。毫无疑问，未来质子的发展趋势应该是IMPT，但是其发展一直比较滞后的原因是存在一些技术难题尚需解决，如运动不确定性。

2016年5月，PTCOG胸部委员会发表对质子治疗早期和局部进展期的非小细胞肺癌的共识，即白皮书。在白皮书中，对IMRT、PSPT、IMPT三种技术手段的优劣和极限性进行了比较，结论是：
应在不同的情况选择不同的技术手段，而并非一概而论。但是质子在副作用方面有很强的优势。
本文来自于MD安德森质子治疗中心中国办公室