bright家的治疗贴---特耐药，T790+,CMET+,v+，9291轮换联合184/280+v(阿西后1120)...

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本帖最后由 bright 于 2019-11-24 15:18 编辑

(1) bright家特罗凯耐药原因分析（三大原因）

之一，------T790的出现

特罗凯带来的幸福时光持续了将近1年，预料中的耐药也如期而至。耐药的出现，打乱了原先的治疗方案，也打乱了暂时宁静的生活。其实，吃特罗凯期间，治疗方案很简单，一天一片特罗凯而已，那时也不知道什么轮换，也知道什么停顿式服药，就是每天一颗药，一天也不敢断，就这样持续了一年。

耐药出现的指征有：ct显示肺部原发进展，原先正常的CEA超标，其实体感还好，也没有什么急症需要去医院处理的。那时的我们，还十分看重医生的意见，定期复查，而且每次复查的结果都给主治医生过目，听候他的发落。耐药出现后，医生的建议就是化疗。要么换药，吃凯美纳（什么逻辑啊，医生的专业课是美术老师教的吗？！）当初也是不懂，耐药后，不想化疗，特罗凯接续吃着，中间又是看中医，又是做生物免疫，一大家子的人折腾了好久。谁都没想起来加量或者脉冲，早早放弃了特罗凯

最后终于有一个小医生偷偷地建议我们可以吃传说中的9291，我们开始将焦点放在9291上，后来又咨询了一名上海权威的呼吸内科专家，他也支持我们吃9291，而且吃非正版的就可以，化疗可以当做再往后的招数，也才让我们下定决心开始讲特罗凯换成了9291.吃了一个月，原先超标的CEA,马上回到正常，指标变化如下表：

时间	治疗	CEA (0-5)	CA125 (0-35)	角蛋白19 (0-2.08)	鳞状SCC (0-1.5)	神经特异性酶(0-25)	CA199 (0-37)
2015.12.28 -2016.1.28	特罗凯	6.75	374.3	24.06	2.6	7.4	5
2016.1.29 -2016.3.1	9291（80mg）	2.4	-------	58.90	1.4	13.2	4.6

从这个表中可以看出两个问题，
第一：9291可以明显地降低CEA指标，说明了T790的存在。（后来，迟来的基因检测报告也说明这一点）
第二：T790不是我们家特罗凯耐药的唯一原因，CA125、角蛋白等指标的超标说明还有其他的肿瘤信号逃逸路线。（关于这点，我会在下一个帖子中讨论）

T790属于EGFR的二次突变，T790的存在阻挡了厄洛替尼与EGFR的结合，国外的学者形象地将T790比作守门员。这个时候需要有一定的外力干预，限制该守门员的活力，而9291就是这个外界干预。

那么被称为9291的神药真那么神吗？怎么用它才是最好？

之二，-----cMet

听从了名医了指点，也吃上了YL9291，原本期待又是一段长久的幸福时光，但是也没有那么简单。

其实，从体感上来讲，除了偶尔咳嗽，身体没有其他任何不适，每次到复查的时间去检查，总是满怀信心的去。在开始吃9291的头两个月里，还能完成每天5公里的徒步走，感觉身体马上能恢复，感觉另一个励志故事就要发生。但是拿到指标单后，有点疑惑，CEA是降了，而且又一次回到了正常范围内，但是其他的，以前根本就不关注的指标仍然超标，而且比特罗凯时期还要厉害, 具体指标如下，

时间	治疗	CEA (0-5)	CA125 (0-35)	角蛋白19 (0-2.08)	鳞状SCC (0-1.5)	神经特异性酶(0-25)	CA199 (0-37)
2015.12.28 -2016.1.28	特罗凯	6.75	374.3	24.06	2.6	7.4	5
2016.1.29 -2016.3.1	9291	2.4	-------	58.90	1.4	13.2	4.6
2016.3.2 -2016.4.2	9291	1.33	400	99.61	0.7	17.0	5.5
2016.4.3 -2016.4.22	9291	0.79	244	----	-----	-----	4.0

头3次的9291检查结果，非常满意，但此处的满意是出于我们当时的无知。天真地以为CEA就是权威，其他都是浮云。美丽的泡沫早晚是要破的，这根刺就是大量胸水的出现。大量胸水+除CEA外其他指标的严重超标，我们有一次进入了久违的医院，开始艰难的“大禹治胸水”。

胸水的治疗经验，以后在更新帖中会具体介绍，今天的重点是引出我们的第二个耐药原因cmet。胸水的出现，让我们再一次进入了与医生博弈的阶段，进入了治疗方案重新探索的时期，期间又是各种坎坷，各种尝试，各种失败。憨叔曾经有一句话“十试九输”，很精确地概括出了我们在抗癌路上的曲折，每一次尝试都带着一丝希望，每一次的失败让会让人沮丧，但是宝贵的经验总结一直在增加，付出总还有回报的时候。

转折点出现在与184的联合。连续几个月的胸水处理不成功，我们开始对9291产生了深深的怀疑，口口相传的美国神药在我们身上似乎没有那么神奇，我们反而有开始相信最初给我们带来美好时光的特罗凯，但是单药特罗凯显然行不通，于是我们尝试特罗凯+184的方案。采用184的原因有两个，1、它是又一个神药；2、重新做的那份免疫组化中cmet有一个+，当时医生告诉我们一个+不能算阳性，我们也没有第一时间上cmet的抑制剂，但是这个时候不得不上了。重新吃上特罗凯之后，皮疹再一次卷土从来，184的腹泻和高血压也是来势汹汹，但是不管怎么样我们坚持了一个月。复查的结果还是喜大于悲，一直以来最困扰的胸水产量减少2分之1：原先胸水每月抽一次，每次都是3000ml，这次只有1000多ml了，说明胸水的得到了控制。指标方面，ca125，角蛋白等指标也出现了回落的趋势。那时，虽然很艰苦，但是还是苦中带有喜悦。由于除了CEA，其他指标还超标厉害，我们接下来的方案，换成了9291+280，这个方案是目前我们尝试的最舒服的方案，副作用小，而且关键是一个月的复查，指标非常漂亮，胸水也只有几百ml了（不用处理了），指标具体如下，

时间	治疗	CEA (0-5)	CA125 (0-35)	角蛋白19 (0-2.08)	鳞状SCC (0-1.5)	神经特异性酶(0-25)	CA199 (0-37)
2016.6.3 -2016.7.12	特罗凯(Y)+184	0.91	62.45	59.01	8.00	36.95	----
2016.7.15 -2016.8.20	9291+280	1.16	35	1.08	2.4	5.7	-----

一个月的9291+280，又给了我们靶向时代该有的信心。自此，我们告别了一月抽一次胸水的艰难时期，但是最重要的是，坚定了我们接下来的战斗思路----靶向，自救。

以上的治疗回顾，有力地证明了cmet在特罗凯耐药过程中的地位。一代EGFR抑制剂的原因很多，T790，cmet，HER2，v，PI3K，tp53等等，但是其中对概率最大的两大耐药原因是T790和CMET, 其比重分别是50%和25%，这也是为什么论坛上，9291+184和9291+280，成为一代耐药后，盲试的首选方案。

在单药不行的情况下，不要立马否定该药，可能只是暂时没有找到合适的联合方案而已！神药不神，不是神药不行，很有可能神药需要其他药的辅助，才能发挥其最大的神力！！

之三，-----V

在此论坛，V不仅仅是一个英文字母，而不是什么胜利的手势，V特指VEGFR。很多病友可能对VEGFR的作用机理，都不怎么理解过，但是很多病友在使用4步轮换和联合用药的过程中，使用过V靶药，最常见的凡德他尼，阿昔，184，多吉美等等。

从血管生成的层面来讲，VEGFR是关系到血管生长的生长因子。
从信号传递的层面来讲，VEGFR是一个重要的跨膜受体，相当于信号由外而内的闸门，其理论模型中，VEGFR并列于EGFR，因此该耐药类型也被称为旁路激活，在V旁路激活的情况下，仅仅抑制E是不够的，比如我家，单药9291效果不佳，但是9291+184效果非常好。好比，大坝中，有两个缺口，当然是同时堵住才算是完。

后来的基因显示，我家在使用一年的特罗凯后，除了原先的EGFR19缺失突变后，还新出现了T790，cmet，V。其中，cmet和V都是一个＋，当时也没有重视，医生也不给指导，从现实的用药记录及指标跟踪来看，9291+280是一个神奇的组合，9291+184也它的优势

时间	治疗	CEA (0-5)	CA125 (0-35)	角蛋白19 (0-2.08)	鳞状SCC (0-1.5)	神经特异性酶(0-25)	CA199 (0-37)
2016.7.15 -2016.8.20	9291+280	1.16	35	1.08	2.4	5.7	5.7
2016.8.21 -2016.9.24	9291+280+阿西	1.62	20.5	1.11	2.5	3.8	4.6
2016.9.25 -11.4	9291+184	1.42 (-12.35%)	8.1 (-60.49%)	7.03（+533%）	1.9 (-24%)	3.6 (-5.26%)	5.5 (-12.70%)

最开始联合上阿西的原因是，后怕基因中的V显示为阳性，不去打击的话，怕出问题，这一点在cmet已经上吃亏的经验了。但是280的副作用虽然不受关注，但是也是伤不起----肌酐超标，于是我们换上了184,取代280。

从指标的上下浮动，可以很明确的看出184的优势，但是19角蛋白还是有点超标，这个可能与280的cmet打击能力强有关系。

在治疗的这几年里，我们深深地体会到靶向治疗的精髓是多靶点联合打击，多信号传导通道联合抑制。我们家在特耐药后，做过基因检测，cmet、T790、V都有阳性。从我们的切身经历来看，只有将这些靶点联合起来一起打击，才能控制住局面。当然后面的路还很长，但是我们相信世事无绝对，天助自助者，也希望情况类似的病友能一起交流，qq3546303212。