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本帖最后由 草船借箭 于 2014-4-17 21:26 编辑 * Y8 K& I, g* \# R
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恶性肿瘤患者呼吸困难诊治
# i" y: Z8 }: S' p1 O& i! n/ {. r+ u副标题:恶性肿瘤患者呼吸困难的诊治经验及进展
" J0 P" ~9 z+ m$ S2 A' }作者:中国医学科学院肿瘤医院综合科 刘 珊 来源:中国医学论坛报 日期:2014-03-07
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5 |. A8 k% S8 J! `呼 吸 困 难 是 恶 性 肿 瘤 晚 期 患 者 常 见 的 症 状 ,据 统 计 目 前 约50%~70%的 癌 症 晚 期 患 者 存 在 呼 吸 困 难 表 现 ,这 会 给 患 者 生 理 和 心 理 上带 来 极 大 痛 苦 ,严 重 影 响 其 生 活 质 量 ,进 而 导 致 其 生 理 健 康 、社 会 和 经 济 、心 理 和 精 神 、整 体 功 能 等 方 面 的 评 分 显 著 下 降 。 然 而 ,目 前 对 于 缓 解 呼 吸 困 难 的 有 效 治 疗 手 段 却 还 明 显 缺 乏 。# t' e4 f4 | T( ` S$ f" D
5 G& F9 q9 V4 u3 l0 x
病 因 与 机 制
" T% l2 J$ v7 d5 v6 a4 ~
. W8 y1 [( n0 Q2 B2 p" y K6 ?$ H a$ P 恶 性 肿 瘤 患 者 出 现 呼 吸 困 难 症 状 虽 然 临 床 表 现 相 似 ,但 其 病 因 及 机 制 不 尽 相 同 。 通常并非单一因素导致,而是有多种因素混 杂其中。: L3 F7 T0 _. M. ~3 i" T$ m
1 m1 s+ O$ Q. Z9 F+ e5 V, `- T3 w 肿 瘤 侵 及 肺 部
, E" y1 M1 y/ G( `3 U* j5 s+ X4 n m" b3 i9 m6 @
有 呼 吸 困 难 症 状 的 患 者 大 多 是 患 有 肺 癌或肺转移的患者。肿瘤侵及肺部时,根据 其 位 置 不 同 ,会 阻 塞 不 同 级 别 的 支 气 管 ,导 致肺通气量下降,并且由于肿瘤局部反复发 生炎症反应,导致肺顺应性和肺泡弥散功能 降低,引起限制性和弥散性通气障碍。0 @3 u! A4 X& l8 P* I9 h
! r- w& }; p9 X+ _3 X: d$ p& y' r 肺 部 感 染9 E/ g( f- x! {/ J& P1 o2 r. R
5 f; x4 [* X( k( G* c3 e1 _: Q0 z* | 肿 瘤 患 者 由 于 肿 瘤 本 身 释 放 的 各 种 细 胞因子及治疗后的粒细胞缺乏、免疫抑制状 态 ,极 易 发 生 肺 部 感 染 ,影 响 通 气 及 弥 散 功 能,导致呼吸困难。# V3 C+ }' H4 H4 Y' M7 U
% _2 b1 I) }' D4 Q% u) Y
放 射 性 肺 炎( v) j3 M* r- r+ P
1 Q+ ~; F7 M' L 放 射 性 肺 炎 是 指 由 于 肺 癌 、乳 腺 癌 、食管 癌 、淋 巴 瘤 或 其 他 纵 隔 、胸 壁 的 恶 性 肿 瘤经放射治疗后,肺组织受到放射线损伤引起 的肺部炎症反应。其严重程度与放射剂量、 肺 部 的 照 射 面 积 以 及 照 射 速 度 密 切 相 关 。 病 理 变 化 表 现 为 急 性 期 的 渗 出 性 炎 症 反 应 和 慢 性 期 的 广 泛 肺 组 织 纤 维 化 。 由 于 肺 部急性炎症及此后的慢性纤维化,通气功能和弥散功能都受到不同程度的损伤,导致患者 呼 吸 困 难 的 症 状 ,严 重 时 可 能 发 生 呼 吸衰竭。. Y8 `- S0 K% U0 z) U# v* O
3 u! r; q0 P0 ^) Z& n" D7 y 胸 腔 和(或)心 包 积 液
( E! C7 h' r. @ j2 G |0 j a3 A
恶 性 胸 腔 积 液 占 全 部 胸 腔 积 液 病 因 的38%~53%,其 中 胸 膜 转 移 性 肿 瘤 和 胸 膜 弥 漫 性 恶 性 间 皮 瘤 是 产 生 恶 性 胸 腔 积 液 的 主 要原因。
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. O2 h" `2 O0 H1 V( K5 c$ n4 ] 胸腔积液会导致肺不张、减少肺容 积,导致患者呼吸困难。积液产生的主要原 因包括:胸膜转移瘤、淋巴系统引流障碍、肿 瘤细胞内蛋白大量进入胸腔、胸膜腔内压降 低、胸膜毛细血管静水压增高等。( l4 B& C, M6 _# s# l
! q+ U' a8 M8 n T& P
恶 性 心 包 积 液 的 成 因 与 胸 腔 积 液 类 似。因心包填塞导致肺水肿、心脏泵血功能 障碍,患者也会出现呼吸困难的症状。
0 T1 A2 w j1 N& L; [! c6 R: R+ e, Y' r* j: a
医 疗 专 业 人 员 对 协 助 患 者 改 善 呼 吸 困 难 症 状 发 挥的 作 用 尚 有 不 足 。 由 于 呼 吸 困 难 的 表 现 是 多 方 面 的 , 因 此 其 管 理 应 包 括 身 体 策 略 、心 理 策 略 和 药 物 策 略 ,需 要 跨 学 科 团 队 的 共 同 努 力 。
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" U& c- q5 c ^+ z 双 侧 膈 神 经 麻 痹
# [/ O+ Z( s+ Y0 N' k/ Q0 x+ k/ E! K! M* D
双 侧 膈 神 经 麻 痹 通 常 是 由 于 膈 神 经 局 部 受 侵 犯 或 全 身 神 经 系 统 疾 病 导 致 的 临 床 表 现 ,临 床 上 并 不 常 见 ,主 要 表 现 为 仰 卧 位 渐 进 性 呼 吸 困 难 的 症 状 ,可 通 过 肺 功 能 检 查 、膈 神 经 刺 激 检 查 、测 定 站 立 和 卧 位 时 的 潮气量以及跨膈压等手段确定该诊断。. U/ |+ _# r: ]3 `6 o( y
. z* {+ ]" Q+ o3 K# A+ {
贫 血( T$ ^- ^! p! z$ J% A
- E- [6 a x; h$ @
贫血在肿瘤患者中很常见,如果已经有 临床症状,会对健康相关的生活质量造成负 面影响,呼吸困难就是贫血的重要临床表现 之一。
1 i: _0 m! E9 {" [7 @5 t9 J' p' \: }& Q) w" z& a8 u: R2 N) k8 Z/ c
肿 瘤 患 者 极 易 出 现 贫 血 ,其 主 要 原 因 有 :急 、慢 性 失 血 、铁 利 用 障 碍 性 贫 血 、肿 瘤 侵及骨髓致造血功能障碍、放疗后骨髓纤维 化 、化 疗 药 物 损 伤 骨 髓 造 血 功 能 、肾 性 贫 血等。4 X; G- q! D5 ~! X( r5 G( K! z
& s" C+ H1 t6 L. P; {; K
心 理 因 素+ n. q- w& k4 U1 j3 F# G
1 L3 i1 ?; Q1 {
虽 然 患 者 呼 吸 困 难 症 状 的 核 心 是 生 理 上的异常,但心理因素在其中也起到极其重 要 的 作 用 。 肿 瘤 患 者 由 于 疾 病 导 致 其 机 体 和社会功能发生急剧变化,因此极易发生焦 虑、抑郁、缺乏幸福感、害怕死亡和孤独等心 理 问 题 。 这 些 心 理 问 题 常 常 会 伴 随 呼 吸 困 难 的 发 生 ,并 与 呼 吸 困 难 具 有 明 确 的 相 关 性 。 当 这 些 心 理 问 题 不 能 够 得 以 妥 善 处 理 时 ,呼 吸 困 难 发 生 的 频 率 和 程 度 都 会 有 所 增加。
: s" z" }* h( y1 A6 f4 A
9 E- z4 x+ x1 G; E8 X6 [ 治 疗
7 m* Y4 E3 E/ \5 y, I1 ~$ {: h1 q0 y
- q( _# a, [* Q8 A' x 医 疗 专 业 人 员 对 协 助 患 者 改 善 呼 吸 困 难 症 状 发 挥 的 作 用 尚 有 不 足 。 由 于 呼 吸 困 难的表现是多方面的,因此其管
3 ~. j `; x3 G, V# B+ l/ T
, g$ W4 W$ g0 }+ o/ Y8 c4 P& h 理应包括身 体 策 略 、心 理 策 略 和 药 物 策 略 ,需 要 跨 学 科团队的共同努力。
2 e% P! N# l$ }* h! D% ^% a! B. T2 }" Y# U& S" n5 w8 ^
茶 碱 类 药 物3 M/ R: T* x" z1 ]) E1 F8 P% A. V
$ Y8 g1 A9 ^! \( D& X X
茶碱类药物是一类平喘的传统药物,常 见 的 有 :氨 茶 碱 、二 羟 丙 茶 碱 、胆 茶 碱 、茶 碱 乙 醇 胺 和 思 普 菲 林 等 。 这 类 药 物 通 过 抑 制 环 核 苷 酸 磷 酸 二 酯 酶(PDE)起 到 舒 张 支 气 管 、抗 炎 、增 强 膈 肌 力 量 、增 强 低 氧 呼 吸 驱 动 、抵 抗 低 氧 呼 吸 抑 制 等 作 用 ,从 而 改 善 患 者呼吸困难的症状,目前广泛应用于临床。
0 [. u! \6 D. i& O8 h4 P: @2 D$ c% y
阿 片 类 药 物4 p. J# {+ I0 f3 a6 \- r
/ U0 L: Q; @/ ^+ {' N 将 阿 片 类 药 物 推 荐 用 于 肿 瘤 患 者 呼 吸 困难症状的缓解已经被普遍认可,经口或肠 外途径给药都可以,其中吗啡是最常使用的 药 物 。 我 们 在 临 床 上 对 于 呼 吸 困 难 的 患 者 经常使用口服或皮下注射吗啡,大部分患者 呼吸困难的症状都能得到明显改善。
; F; x% S! a: H) t8 D9 ~$ J0 Z
) R6 g' D0 P0 A 糖 皮 质 激 素6 `5 }9 E/ I$ K5 j3 V% @
" @8 F& ]( X! h/ ?9 w. d) Q& c 糖 皮 质 激 素 能 够 抑 制 呼 吸 道 的 炎 症 反 应 及 炎 症 因 子 的 释 放 ,口 服 、注 射 及 雾 化 吸 入对于改善呼吸困难的症状均有明显疗效, 但同时应注意预防不良反应的发生。* W6 K/ V9 f+ l, n) {7 S( |7 R- t
5 ?# C/ d% u+ M+ s' w, x& j H 苯 二 氮 卓 类. M( d1 D: B0 c/ q
, e: ]7 i1 Y) j d) S: i5 _/ k 苯 二 氮 卓 类 药 物 能 够 通 过 增 强 γ-氨 基 丁酸(GABA)能神经传递功能和突触抑制效 应 ,增 强 GABA 与 其 受 体 相 结合 的 作 用 ,产 生抗焦虑、镇静催眠的作用。由于呼吸困难 与焦虑相关,所以使用苯二氮卓类药物能够 减 轻 呼 吸 困 难 患 者 的 焦 虑 ,松 弛 肌 肉 ,进 而 减 轻 呼 吸 困 难 的 症 状 。 由 于 苯 二 氮 卓 类 药 物 口 服 吸 收 迅 速 ,并 经 肝 肠 循 环 代 谢 ,因 此 雾 化 吸 入 苯 二 氮 卓 类 不 推 荐 用 于 治 疗 肿 瘤患者的呼吸困难。* |: b4 ^/ U4 H& {" e
; K1 h# J$ Y5 Q$ ^6 J+ a; J
异 丙 嗪
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) w& ?0 o1 T) S( l. s. m 异丙嗪能竞争性阻断组胺 H1 受体而产 生抗组胺作用,能对抗组胺所致的毛细血管 扩 张 ,降 低 其 通 透 性 ,缓 解 支 气 管 平 滑 肌 收 缩所致的喘息,较盐酸苯海拉明作用强而持 久。因较易进入脑组织,故有明显的镇静作 用 。 当 不 能 应 用 阿 片 类 时 口 服 异 丙 嗪 也 可 作为二线用药或与阿片类联用。) U, q/ Q3 a2 F1 ? k' H. r
$ d8 X) E& `* |3 C' U* q 利 尿 剂
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目 前 已 经 有 一 些 研 究 尝 试 使 用 雾 化 吸 入 呋 塞 米 治 疗 肿 瘤 相 关 呼 吸 困 难 。 虽 然 有 少数小规模研究认为,雾化吸入呋塞米可能 会改善终末期肺癌患者的呼吸困难症状,但 仍需要谨慎应用该手段。+ [1 E: x: M$ Z2 l* R
: I2 b9 f0 z+ S8 z& X β受 体 阻 滞 剂
8 K8 a6 L4 U b: ^# a; {, r7 s. \$ g2 _# a. Q
肿 瘤 患 者 呼 吸 困 难 可 能 部 分 与 心 肌 耗 氧 增 加 有 关 。 β 受 体 阻 滞 剂 通 过 抑 制 肾 上 腺素能受体,可减慢心率,减弱心肌收缩力, 减少心肌耗氧量。+ S, J r3 S; P
+ o# c, W4 P' F$ {0 `4 K 胸 腔 和 心 包 穿 刺9 }' ?5 _" \: [
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胸 腔 和 心 包 穿 刺 术 能 在 较 快 的 时 间 内 减 少 积 液 量 ,缓 解 患 者 呼 吸 困 难 的 症 状 ,但 同时也会丢失大量蛋白质等,因此是否对胸 腔积液、心包积液的肿瘤患者进行穿刺来缓 解症状需要进一步讨论。' f: d/ a% N Q# p9 i- H
$ V8 X6 E( A/ n0 I 氧 气 治 疗
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: C# K! T6 ]' o2 T 很 难 确 定 哪 些 癌 症 晚 期 伴 呼 吸 困 难 的 患 者 会 从 氧 疗 中 获 益 。 氧 疗 可 能 会 导 致 心 理 依 赖 ,患 者 和 家 庭 生 活 质 量 变 差 ,甚 至 可 能对慢性呼吸功能障碍的患者不利,因此不 作为常规治疗。如果患者要求,必须在评估 氧疗的获益有效性时才能应用。8 V( W1 e* x1 S- q W
0 m- {( J; a& {8 D7 b
抗 生 素 治 疗7 L% M" L$ Q( L) r
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由于肿瘤患者免疫力低下,且常需要到 医院就诊或住院治疗,因此极易发生肺部感 染 。 对 于 合 并 肺 部 感 染 尤 其 是 伴 有 粒 细 胞 缺乏症的患者,可根据病情需要经验性应用 抗生素治疗,并留取标本进行细菌和真菌培 养 ,根 据 药 敏 结 果 进 行 降 阶 梯 治 疗 ,调 整 抗 生 素 的 应 用 。 但 减 少 癌 症 患 者 院 内 肺 部 感 染 的 有 效 方 法 是 减 少 危 险 因 素 ,早 期 诊 断 , 及时治疗。
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) Y2 u% s/ X8 h1 R( E% Y. o3 S 提 高 血 红 蛋 白 治 疗
: K' g: n# d r* q8 j0 ?4 e8 X8 _, g1 N( `3 D* O% S, U& X9 B
贫血可使患者产生呼吸困难、疲乏等症 状,因此提高血红蛋白水平可改善上述症状, 包括红系造血刺激剂(ESA)、输血、补铁、叶酸 和维生素 B12 等造血原料。但使用前应充分 考虑到上述治疗可能带来的负面影响,且有 大量研究结果表明输血并不能够改善肿瘤患 者的预后。. E6 c; Y3 R- U" N6 r2 t4 z
2 u+ H0 m! u& f
心 理 治 疗 及 其 他 方 法# O4 ]0 |( X ]" j: p
! @3 {$ ^# V* v4 c* Q/ B% b, W 心 理 压 力 对 于 肿 瘤 进 展 和 生 活 质 量 的 影 响 近 年 来 越 来 越 多 地 受 到 重 视 。 肿 瘤 患 者的呼吸困难与疲乏、焦虑、抑郁、幸福感明 显相关,这些通过心理治疗都能够得到一定 程度的缓解,从而降低呼吸困难的程度及发 生的频率。
9 t j! X5 u( b$ J7 Y+ F
5 H7 F! B0 @7 E/ N0 E6 X 有 研 究 表 明 对 癌 症 晚 期 伴 呼 吸 困 难 的 患 者 使 用 塞 塔 脑 波(THETA)音 乐 进 行 意 象 引导,90%的患者表现有效。8 L. P" l# \6 L% O: i
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呼 吸 困 难 是 一 种 感 觉 极 为 不 适 ,严 重 影 响 肿 瘤 患 者 生 理 、心 理 机 能 的 临 床 症 状 ,会 导 致 患 者 及 其 家 庭 生 活 质 量 的 严 重 下 降 。 通 过 以 上 治 疗 方 法 ,可 在 一 定 程 度 上 缓 解 患 者 的 症 状 ,增 强 患 者 对 治 疗 的 信 心 和 希 望 , 提 高 患 者 对 治 疗 的 依 从 性 ,改 善 生 活 质 量。
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共28条精彩回复,最后回复于 2023-8-26 23:38
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箭箭辛苦了 |
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[LV.1]初来乍到
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[LV.1]初来乍到
        "很 难 确 定 哪 些 癌 症 晚 期 伴 呼 吸 困 难 的 患 者 会 从 氧 疗 中 获 益 。 氧 疗 可 能 会 导 致 心 理 依 赖 ,患 者 和 家 庭 生 活 质 量 变 差 ,甚 至 可 能对慢性呼吸功能障碍的患者不利,因此不 作为常规治疗。如果患者要求,必须在评估 氧疗的获益有效性时才能应用。"* t8 c- D( i# I. Y
一一我爸每次出现呼吸困难,医生基本上都让吸氧,且好像别无他法 |
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不想当孝子,只想尽孝心
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我姐2次放疗后出现呼吸困难,全身无力,连说话都不能说了,医生就说是肺病引起的,可是我们进来还好走路说话的啊!,看来放疗对晚期肿隔肺癌是千万要小心!,谢谢楼主的帖子!, h% L4 J/ Q7 ^7 z) g/ t3 _
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