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患者女 58 岁,2020 年 5 月份无明显诱因出现胸闷,背痛,咳嗽。# Q: m" k3 X& {9 y9 ?+ S# z* O5 X7 r
7 R. j. g3 s `' \基础病:高血压,蛛网膜下腔出血史
5 V6 T m) ]2 C0 A$ D. ?0 Y2020年5 月 15 日在青大附院确诊左肺腺癌。脑部左额叶单发 16x18x20mm/ 骨转多发/多处淋巴结。基因:21 L858R 突变。
+ J: [ t" i8 v; m* Q" |6 s4 q- W化疗两期后,凯美纳联贝伐 18 个月,脑部(左额叶)缩小至 7×6mm.5 j6 \7 l6 f+ r- q9 r
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2021 年 11 月脑部左额叶病灶增大至12x16mm, 左侧中脑和左额叶中线旁,两个新发尺寸未报(10mm )以下,左侧额骨转移,肺部稳定。0 q# Z) Z8 T% N( Y# E
症状:轻微恶心,头晕,走路不稳(右倾),肩颈部不适,左眼视物模糊,仰头时恶心,朝左侧躺闭眼睛时感觉不适,大部分时间卧床,起身后站立不稳,口苦,食欲差。
7 u' W+ C1 p% P. u凭症状怀疑脑膜转移盲试奥希替尼,2021 年 11 月 18 日开始逐步加量奥希替尼 80mg(9天)→120 ㎎(30 天)→160mg(27 天)至此症状有部分缓解,依然眼花,轻微头晕(耳鼻喉科检查一切正常),走路不稳,影像不变。(20.5-21.11 期间肺部稳定)# d U/ Q+ U- }( M2 T* m4 G
由于 160mg 奥希替尼副作用太大 22.1.23 开始减量至 120mg 共 30 天,影像不变, ?2 c! M `9 L v0 I/ R0 p
; d! T% u: z) U, X22.2.24 做了伽玛刀,处理脑实质三个病灶(左额叶两个,中脑一个)体积 3.64cm?中心剂量 26.7-33.3Gy,边缘剂量 12-16Gy,等剂量线 45-50%,靶点数 6 个,照射时间 70min(伽玛刀后间断使用贝伐单抗治疗放射反应,放射反应反反复复,病灶尺寸也因放射反应出现或消失而增大或缩小。- Y! B7 H, y( ]8 }8 l% M9 Q8 O9 g
伽玛刀后继续奥希替尼 120mg 一个月,影像不变,症状同前,头晕,眼花,走路不稳: c; ?1 ?: I" J% \4 M5 w
22年4 月入院腰穿:脑脊液细胞学阴性,生化常规正常,颅压正常,医院没有肿标化验项目于是未测。脑脊液基因检测:样本质控未通过,检测失败,考虑医生操作问题,因为当时脑脊漏到盘子里
* e2 K% c x6 R: w/ A3 O. r* W腰穿没有找到脑膜转移证据,考虑症状不是太典型,症状稳定,生存质量还可以,为减轻副作用开始奥希替 80mg 4 w' F( `7 E/ D6 L
(肺部:22 年4月缓慢进展,基因检测:21 突变,tp53 突变,培美贝伐两次,期间联合奥希替尼,评估稳定)
( C* \: U8 Q; K; J! F) y. u) w22年7 月头晕加重,走路不稳眼花同前(脑核磁提示有放射性损伤,尺寸不变)* J( s+ D4 ]) c9 |* G& J6 F
22年10月头晕同前,走路不稳同前,左转弯头晕明显加重,双眼复视(看电视和行驶的车上)视物模糊(自觉左眼更加不适),眼科检查一切正常,脑核磁提示放射性损伤
7 ^# i8 M2 _ g3 p' m- G症状持续到 23 年 7 月,脑核磁提示脑实质三个病灶环形强化增大(放射反应与轻微进展混杂)化疗二期后缩小,开始呛咳,余况同前0 o- ~/ \$ ^) c+ M5 k& v
(23 年 7 月肺部增大幅度约 5 毫米,基因检测:21 突变,tp53 突变,mutyh 突变,培美卡铂贝伐化疗二期,每次化疗后停奥希 10 天,有脑转脑膜转不可以停药这么久)0 O [* p& J& G& u7 r* J
(2023年10月二期化疗后评估肺部pr,化疗效果好,不顾主治苦口婆心得意忘形的停掉化疗,回到奥希替尼单药治疗,现在回想化疗效果好应该坚持化完至少4次,当时化疗耐受度可以,只是二化后阳了)+ O# T" C9 t1 l
(2023年12月底单药奥希后复查肺部增大25%,悔不当初,继续化疗,培美卡铂贝伐四期至2024年3月底)/ T, y/ c+ y, ~2 E/ {+ O
23 年 12 月出现说话鼻音,口齿不清(不是很明显),呛咳加重(喝水进食呛咳厉害,有咽炎史,耳鼻喉科治疗无效),口水多,余况同前
4 ?1 e" l# v+ K2 w/ e7 Q) X! J23 年 12 月 21 日脑核磁提示放射性损伤与轻微进展混杂
3 N5 F" h h' H/ ]$ S化疗二期后 24 年 2 月 28 日复查脑核磁提示脑实质病灶缩小或消失,症状同前,肺部评估稳定略向好
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6 g& s" D; t" i& y24年3月 16 日脑部 MR 平扫,MRA 排除脑梗至今呛咳有好转,期间服用三天莫西沙星,其余症状同前+ t) y, D8 V M% u. L/ C9 P
4 月中旬张口受限,2 l: B* \. r) d6 Q: u8 X" {
4 月 25 日鞘注 10 毫克甲氨蝶呤,颅压 160
* e! y! i( g2 h* }4 月 29 日鞘注 10 毫克甲氨蝶呤,颅压 180! L0 F) X; _9 Y: e
症状同前,考虑甲氨蝶呤效果有限,母亲也不肯配合继续鞘注,于是停鞘注
& \! Z3 {8 E; V+ U2 i8月20口齿不清有加重,入院鞘注培美10mg症状略有缓解,脑脊液生化常规细胞学颅压一切正常,依然没有脑膜转证据,仅仅有脑脊液胃泌素释放肽前体升高239
5 b2 c( Q+ d: T4 Y3 k: k) l4 I鞘注出院后咳嗽加重暂停鞘注至今,症状大致稳定
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2024年3月至今肺部情况:3月底化疗结束后继续奥希单药治疗,6月6号评估肺部进展,脑部略增大,于是停奥希换达可45mg,(期间盲试280,20天,评估cea略涨,认为无效,停)8月 5号影像评估肺部脑部稳定,达可有效5 _7 b& v: K* ~' L+ f
8月9号又又阳了
; u% q# g# w# `2 C, R8.29换奥希22天,想尝试与达可轮换
1 R6 w, A9 Y) O* R6 i- k咳嗽持续进行性加重至9月20号,复查肺部进展,暴风咳嗽,憋气,癌性淋巴管炎!这里反思,可能是轮换奥希替尼无效导致了这次进展,奥希彻底不能用了3 M3 @& @- I' `$ _
于是回达可,果断上白紫挽救,9月23号用最快速度安排了白紫200mg,咳嗽立即缓解,憋气好转,又赶在国庆前安排第八天白紫150mg,咳嗽进一步缓解,憋气好转,10月16二化白紫350mg,咳嗽已经几乎完全缓解,不憋气,11月6号影像评估白紫二期效果,肺部大幅缓解,脑部稳定……继续白紫350mg
0 { E" K- S2 Q- G) A/ p注:6.28-7.30-9.3_10.11分别3支安维汀
6 C' I9 ?* L# c贝伐对脑部控制有效
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