你不知道的癌痛治疗失败的原因

      癌症疼痛，非常普遍的症状，约30%的早期癌症患者会产生疼痛，90%的终末期癌症患者都会出现疼痛。无尽的疼痛折磨着太多的肿瘤患者，当然，也包括肿瘤患者的家属。
  m1 `0 a) S3 \: i! G      很多家属和患者在面临疼痛的时候，往往很快败下阵来，止痛效果总是不好，换了无数个药物了，总是不行。刚缓解没多久，又被疼痛淹没……
1 K( D2 {, z8 h      那么，癌痛真的那么难以控制吗？
6 C2 @7 L) B! I* I7 ^      专家说，经过规范的治疗，80%以上的癌痛患者都可以达到无痛生存。为什么，自己总是哪20%呢？
      今天，我们开个帖子，来一个个的来聊一聊癌痛治疗失败的原因。
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失败原因1：认为疼痛忍一忍就过去了。
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错误的认为忍痛是美德。关公刮骨疗伤，谈笑风生，焦裕禄肝癌晚期因疼痛而顶坏的藤椅等等，是国人羞于和他人表述自己的疼痛。家属甚至医生也会偏颇的认为，得了肿瘤哪有不疼的，潜台词就是：忍忍先。
可忍忍就不疼了吗？
明确告知，不会，只会在恶性循环下越来越疼。疼到忍不住，那时，就像高利贷的利滚利，不好还了，要付出更大的代价，承担更多的痛苦。
. @/ @4 s- n* U" K* u有疼，不要忍，轻度疼痛也不要忍，告诉你的家人或医生，越早关注和治疗越好。

失败原因2：不重视疼痛治疗。

很多的肿瘤患者家属在患者出现疼痛初期，对患者的疼痛表述和表达重视不够，甚至患者已经讲出有疼痛，不舒服，也不重视。注意力都放在肿瘤治疗的用药上面。积极的抗肿瘤治疗固然可以缓解病情从而缓解疼痛（部分），但是：01，积极治疗有效需要时间，有效前这段时间完全可以通过药物很好的缓解疼痛，何必受那个罪呢？02，晚期肿瘤患者，疼痛性质较为复杂，特别如神经病理性疼痛等，即使抗肿瘤治疗后肿瘤缩小，疼痛也并不会缓解或消失。疼痛为代表的姑息治疗，更加关心患者从诊断之初的生存质量，对抗癌治疗的长生存，生存好的大目标达成，有积极作用。

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失败原因3：中度疼痛不会、不敢用药。
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中度疼痛，有一个最重要的标准就是影响睡眠。细分为以下几条，因疼痛入睡困难，需要借助安定类药物入睡，夜间痛醒，因疼痛早醒，休息一夜后依然困倦等。长期的睡眠质量不好，又会加重疼痛
9 U6 g$ Z* ?6 S一旦疼痛达到中度，就需要尽快使用曲马多或者是小剂量的阿片类药物，当然，如果有明显的炎症性疼痛，一阶梯的非甾体类药物联用，也是非常必要的。但在临床中，我们看到的较多的却是中度疼痛仅用非甾体类药物，最小剂量，还一直在担心不良反应会不会太大。更不用谈二阶梯药物的使用。
& m; I$ r8 R, B- L* W% @# p8 R$ p有很多病友在服用一阶梯联合二阶梯的复方制剂，比如氨酚可待因，氨酚曲马多等，或者小剂量强阿片类药物，比如氨酚羟考酮。这类药物都是对乙酰氨基酚联合，止疼效果比单用对乙酰氨基酚要好一点。但是这类药物有一个缺点，有效作用时间4-6个小时，非长效缓释制剂。用于常见的急性疼痛可以，对于需要长时间维持稳定血药浓度来达到平稳镇痛的癌症疼痛，效果还是有点差强人意。癌症疼痛，特别是晚期癌症患者的疼痛，是持续存在的，并不会因为抗肿瘤的治疗而消失。不能按需用药。也要遵循按时给药的基本原则，最好使用缓释片剂。中度疼痛的缓释药物代表：曲马多缓释片是不错的选择，可以有效作用12小时左右，每天两次，间隔12小时用药。
( Y, a; C0 V! x  H: @$ S部分疼痛患者，因疼痛性质原因，单用中枢镇痛药效果不佳，联合一阶梯镇痛药当中的非甾体类药物就非常有必要。
: U# }* s1 f' n7 @" x影响睡眠的中度疼痛，要尽早规范用药，控制疼痛，避免给患者带来的痛苦以及生活质量的严重影响，以及长期的未控制的疼痛对外周神经和中枢的改变，造成痛觉超敏，加重疼痛。
$ A; }2 ]& X/ ]7 I+ \$ g中度疼痛，需要长效缓释制剂的二阶梯药物，联合或不联合非甾体类镇痛药。非甾体类药物标准剂量下，作为基础，小剂量阿片类缓释制剂如羟考酮缓释片，也是非常好的方案。

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失败原因三能看懂内容，没看懂小标题，期待更新

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失败原因4：阿片类药物是不好的东西，不敢使用。
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      1840年到1842年的鸦片战争，是帝国主义英国对中国发动的一场非正义的侵略战争，也是中国近代屈辱史的开端。鸦片战争以中国失败并赔款割地告终。中英双方签订了中国历史上第一个丧权辱国不平等条约《南京条约》。中国开始向外国割地、赔款、商定关税，严重危害中国主权，开始沦为半殖民地半封建社会，丧失独立自主的地位，并促进了小农经济的解体。同时，鸦片战争也揭开了近代中国人民反抗外来侵略的历史新篇章。
! o3 g3 ^, A% M  P       这次战争给国人留下的除了屈辱的历史，还有百余年的“鸦片阴影”。鸦片（英语 opium 阿拉伯语 Afyūm），又叫阿片，俗称大烟，源于罂粟植物蒴果，含有20多种生物碱，可分为菲类和异喹啉类。前者如吗啡（含量约10%）和可卡因，后者如罂粟碱。
       鸦片母体罂粟原先产于南欧及小亚细亚，在公元前五世纪左右，希腊人把罂粟的花或果榨汁入药。发现它有安神、安眠、镇痛、止泻、止咳、忘忧的功效，希腊人称其音为“阿扁”。
0 i: }3 d: k% c9 ?+ u      鸦片含两类主要生物碱：苄基异喹啉类和菲类。前者主要为罂粟碱；后者包括吗啡、可待因和蒂巴因，共计超过25种，占不纯鸦片含量的10%。鸦片的药理作用大部分是由其主要成分吗啡所致。
      吗啡（Morphine），为阿片受体激动剂，在鸦片中的含量为4%-21%，平均10%左右。1806年德国化学家泽尔蒂纳首次将其从鸦片中分离出来，并使用希腊梦神Morpheus的名字将其命名为吗啡。其衍生物盐酸吗啡是临床上常用的麻醉剂，有极强的镇痛作用，而且它的镇痛作用有较好的选择性，多用于创伤、手术、烧伤等引起的剧痛，也用于心肌梗死引起的心绞痛，还可作为镇痛、镇咳和止泻剂。吗啡及其衍生物是临床解除剧烈疼痛的主要药物，全世界使用量最大的强效镇痛剂。
      非医疗用途的吗啡，在历史上的某个阶段，确实扮演了不太光彩的角色，充当了毒品的角色。这也是大众对它产生认知的最主要途径。鸦片、吗啡，往往被和毒品划等号。但是我们要认识到，任何事物的两面性，吗啡的镇痛作用，才是我们要了解和面对的最重要角色。一如它最初的名字：睡梦之神。
      吗啡，是阿片类药物的代表。能抑制大脑皮质痛觉区,有强镇痛作用。对呼吸中枢和咳嗽中枢有抑制作用，对胆道、输尿管、支气管等平滑肌都呈现兴奋作用，增加其张力。
      医学价值：
      1、镇痛：强大的镇痛作用，对一切疼痛均有效，对持续性钝痛比间断性锐痛及内脏绞痛效果强。它是通过模拟内源性抗痛物质脑啡肽的作用，激活中枢神经阿片受体而产生药理作用。
      2、镇静：在镇痛的同时有明显镇静作用。过量时有时产生欣快感，可改善疼痛患者的紧张情绪。
      3、呼吸抑制：过量时，可抑制呼吸中枢，降低呼吸中枢对二氧化碳的敏感性。对呼吸抑制的程度与使用吗啡的剂量平行，过大剂量可致呼吸衰竭而死亡。
1 o5 s& `" ~( J! _% B) M      4、镇咳：可抑制咳嗽中枢，产生镇咳作用，但因担心其有成瘾性，并不用于临床。比如早些年使用的复方甘草片，其中含有阿片粉或罂粟果提取物，镇咳作用主要来自于此。
4 Y; d0 ~* j! U      5、平滑肌：可使消化道平滑肌兴奋，可导致便秘；并使胆道、输尿管、支气管平滑肌张力增加，可导致尿潴留，男性排尿困难。
7 b' Y: [# C( m1 _- C: [3 I( x      6、心血管系统：可促进内源性组胺释放而使外周血管扩张、血压下降；使脑血管扩张，颅压增高。亦因其可致成瘾而不用于临床。
       和吗啡同类的药物，如羟考酮、芬太尼、氢吗啡酮等，都具有类似的医用价值，不可因其可控负面作用，而否定了其不可替代的药用价值。
      在WHO推荐的“癌症三级止痛阶梯治疗方案”中，提倡对重度疼痛病人使用吗啡，不主张用哌替啶。据统计发达国家的吗啡消耗量（每百万人约定日剂量）为发展中国家的27倍，是我国的91倍。为方便癌症病人的镇痛，1998年，中国国家药品监督管理局下发通知，“对癌症病人镇痛使用吗啡应由医师根据病情需要和耐受情况决定剂量”，即不受药典中关于吗啡剂量的限制。
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失败原因5：刚有缓解就要减量或停药。

     癌症疼痛，对患者带来了痛苦，没有人喜欢它。早日摆脱疼痛，免受其苦，是所有人共同的目标。
     摆脱癌痛，有两个重要的手段，一是合理使用镇痛药物，通过药物手段较快的缓解疼痛，将疼痛控制到对生活质量的影响最低，比如不影响睡眠，白天静息时无疼痛。二是引起疼痛的原因得到控制或者被消除。比如肝癌患者因肿瘤病灶侵犯引起的肝脏部位疼痛，肿瘤经过治疗，如手术、化疗、放疗等，病灶消失或缩小，疼痛得到缓解，甚至消失。
: |& y% O- q- D+ j; ~       现实中，部分患者，刚刚通过药物控制，疼痛得到缓解或者好转，就着急着要减量或者甚至停药，这是非常不可取的。要知，不疼就是因为有这些药物在起作用，一旦减量或者停药，达到无痛的平衡被打破，阻挡疼痛的堡垒被拆掉，疼痛必然卷土重来。那是不是能减量呢？合适的情况下，可以考虑减量，病情控制稳定，且全天维持在无痛状态达到一定时间。可以小剂量的减掉一定剂量的阿片类药物，比如奥施康定10mg。或者因为阿片类药物副作用无法有效控制，可减量的同时增加其他镇痛机制的药物联合镇痛。
, I: X0 r  S6 Q' U       对于接受积极抗肿瘤治疗后，疾病症状得到控制，引起疼痛的病灶被有效缓解，致痛原因得到控制或消除。是可以逐渐减量甚至停药的，但是也是建立在充分全面的疼痛评估基础上。因为疼痛的病因较为复杂，部分晚期患者长期的疼痛得不到有效缓解，此时痛觉传导通路被重塑，痛觉异常或敏化，此时即使肿瘤得到缓解，疼痛也不会消除甚至减轻。
       对于疼痛，要有战胜的信心和耐心，更要有正确的认知和知识。减量停药莫盲目，规范诊疗真无痛。

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失败原因6：出现副反应就停药。
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癌痛的药物治疗，是困扰很多病友的重要原因之一。无论是非甾体类药物、阿片类药物或者是辅助用药的抗抑郁、抗惊厥药物等，都存在一些或多或少的副反应。在药物使用的不同阶段，都有可能出现。
比如，非甾体类药物，常见的消化道症状，是病友们最常说起、最害怕的副作用。阿片类药物，初期会有恶心呕吐，抗抑郁药物会有头晕、嗜睡等。这些副作用是客观存在的，但是，更要明白的是都是可以被控制和处理的。千万不要因为副作用而抛弃了药物本身最大的价值：正作用。总之，止痛药物，出现副作用不可怕，有方法有手段，切莫因为副作用而轻易的停药或者不用药。

失败原因7：不重视疼痛治疗中的心理因素

在癌症疼痛治疗中，心理因素起着非常重要的作用。一些与疼痛相关的心理因素包括焦虑、抑郁、害怕、失眠、恐惧、绝望和孤独感等。

7 E0 Z8 N: |; r5 }/ G6 m焦虑和抑郁是最常见的心理反应。患者可能对癌症的诊断、治疗、未来和失去控制的恐惧感到焦虑，同时可能经历情绪低落、失去兴趣和活力等抑郁症状。这些消极情绪可能使患者感到疼痛更加难以忍受，并且可能进一步加重疼痛。
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. T  _  S- L. w1 x害怕和恐惧也是常见的心理反应。癌症患者可能害怕疼痛、失去身体功能、失去亲人、经济困难等。这些担忧可能使患者感到更加焦虑和紧张，从而加重疼痛。

! @& s" U1 B, `# g( d3 C失眠和孤独感也可能加重患者的疼痛。癌症患者可能经历睡眠障碍，这可能导致身体不适和情绪问题。同时，患者可能感到孤独，缺乏社会支持，这可能加重疼痛和其他身体症状。
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* g" H9 [3 D! Z5 H3 c因此，在疼痛治疗中，应考虑到患者的心理因素，并采取综合治疗措施。心理治疗可以帮助患者应对消极情绪，提高应对能力和疼痛管理能力。同时，家人和朋友的支持也可以帮助患者减轻疼痛和其他身体症状。

失败原因8：恐惧阿片类药物的成瘾而不敢使用
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! c% h4 u# i( L谈论成瘾之前，先认识两个概念：心理依赖与躯体依赖。
    1、药物依赖：世界卫生组织已经不再使用“成瘾”这种说法，正规名称是“药物依赖”。世界卫生组织对“药物依赖”的定义是：“在生理以及行为上不同程度地将使用精神活性药物（麻醉药物）作为日常首要之事，其特点是渴求获得及使用这些药物，并有长期寻求这些药物的行为。”药物依赖是一种反映心理异常的行为表现，其特点是单纯以追求精神享受为用药目的，用药失控、强迫性用药、即使带来伤害也继续用药、不择手段和不由自主地渴望得到药物；用药后可以获得一种特殊的心满意足，即所谓的“欣快感”，从而根深蒂固地在心理上形成了对药物的依赖。“药物依赖”也就是大家平时所说的“成瘾”或“上瘾”，而且经常是和“毒品”、“吸毒”联系在一起。
) w! e# _- z# n    假性成瘾有些患者由于疼痛没有得到很好控制，容易给人造成总是在要止痛药的印象，类似于“成瘾”的觅药行为。但如果给予患者足量的止痛药物剂量，疼痛得到控制，就可以使患者摆脱这种行为，即所谓“假性阿片成瘾”。这与阿片类药物“精神依赖”的行为相似，但性质完全不同。假性阿片成瘾患者有持续性疼痛，如果剂量不足或给药间隔时间过长则可能产生这种“假性成瘾”。
    假性成瘾患者在疼痛得到缓解后会排斥药物的使用，真正的成瘾（药物依赖）者确实仅为追求欣快感而无节制的使用药物。

; {! z4 L  c6 t1 T8 l& y    2、躯体依赖：也叫生理依赖，是一种机体的适应状态。服用任何类型阿片类药物的患者都会对阿片类药物产生依赖，就像需要胰岛素治疗的糖尿病患者迅速依赖胰岛素一样，如果迅速停药，患者就会出现不适症状。阿片类药物的躯体依赖通常在突然停药、快速减量、血药浓度降低和（或）给予拮抗药物时产生，表现为焦虑、烦躁、皮肤潮红、疼痛加重、卡他症状（流清鼻涕）、发汗、恶心、呕吐、腹部绞痛和腹泻等，这并不是成瘾，可以通过缓慢减量、缓慢停药来避免。

# X( y) L7 i- t; _, |4 j    因此，应该正确区分“生理依赖”与“成瘾”。不能因为慢性疼痛患者使用阿片类止痛药产生耐受就把他们当作成瘾者。不能正确区分“躯体依赖”和“精神依赖”，将会导致疼痛患者得不到足够的止痛治疗而遭受不必要的痛苦。
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- ~. x8 c* N! \' j+ @   因癌症疼痛使用阿片类药物，特别是缓释阿片类药物，极少会产生药物依赖。据统计，如果是在医生的指导下，按照规范、科学、合理的止痛药使用原则进行治疗，止痛药的成瘾率仅为万分之三甚至更低。
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$ M/ C' Y) C7 v& Z8 G: F3 z. {+ t   

失败原因9：服用阿片类止疼药不知道要滴定剂量

3 D( q6 q4 X5 G9 n0 r6 @$ A      阿片类药物缓释片，如吗啡缓释片，羟考酮缓释片、芬太尼透皮贴剂等，每一片/贴的剂量规格是固定的，比如吗啡缓释片常见的规格是30毫克或者60毫克一片，羟考酮缓释片常见的规格是10毫克或者40毫克一片。很多患者在吃药的时候往往是从最小剂量一片开始的。
      而患者的疼痛程度和疼痛性质不同，以及个人耐受程度不同，每一个患者满意控制疼痛的剂量是不一样的，有的患者10毫克就可以控制的很好，有患者需要60或者80毫克，对于部分疼痛较重的患者可能需要几百毫克的超大剂量。从首次服用的10毫克或者30毫克逐渐增加到最佳镇痛剂量，是需要动态评估并逐渐增加剂量的，这个过程就是剂量滴定。
      所以，如果刚服用阿片类药物，而又没有结合疼痛评估逐渐滴定剂量，疼痛控制不佳不要担心。如果不会滴定剂量，可加入与爱共舞社群止疼微信群，有专业义工可指导规范的剂量滴定，以取得药物的最佳使用剂量，有效控制疼痛。同时还会知道如何控制用药期间的不良反应。有需要请添加微信：aitongkepu-li或联系社群小助手。