我明明有医保，为什么……

/ ]0 \  w9 y/ C( l" {: l  w作者：闵
& H8 i: W7 R) {6 q

4 S$ ~" M$ N3 e8 S8 b
1 e8 s& r2 g3 k抗癌不仅仅是治疗方案的抉择，也是一份对经济的考验，为了更好地安排治疗计划，我们时常需要仔细比较药物价格、研究医保报销等等。
- `7 C3 ?9 m- L+ [- x' Z5 J4 }
6 E  n# v) |' [/ k8 r
, {. @# F/ I2 @& S0 U/ I) E+ H
但很多病友是第一次接触此类疾病，对于医保价格、医保报销条件以及医保结算价格比较陌生，往往不知道自己的钱花在哪里。本篇就简单帮各位梳理此间的关系，抛砖引玉仅供参考。
4 G4 H/ \  [- s$ m6 N( H5 R
( N! U$ w; e8 q( ~
# |3 E% A9 }1 A. {0 r5 T4 W
& H  _6 v  w$ H( y* M! |我不符合医保报销条件，但又想使用该药物
: n# r" o% |. Y& e

- q& L6 N0 d9 B6 M; Z# r7 M/ a
' }2 l3 O" [( C3 T) i
如图所示，一个药物在刚获得我国国家药监局批准上市时，只是可以在我国境内上市销售，此时并不在医保目录内，属于纯自费药物阶段，价格由药企自主定价，通常价格较高但会伴随慈善赠药活动，即“买几赠几”的买赠优惠；上市一段时间后，药品会参与国家医保谈判，若谈判成功，则降价重新制定一个“医保协议价格”，并根据药品上市时所批准的适应症划定医保报销范围。
* b1 \# O: E# A! C8 G( F

( H7 h/ P3 L4 E/ G; }0 k5 o9 ~
成功进入医保之后，当病人符合该药物的医保报销条件，在出院结算或者药店购药时按标准报销；反之若病人不符合报销条件，但又想使用该药物，只能按照“医保协议价格”自费购买。

- t' U9 k* A7 C( q

我们以国产三代EGFR-TKI药物阿美替尼为例，在2020年3月18日获批的适应症为用于“既往因表皮生长因子受体（EGFR）酪氨酸激酶抑制剂（TKI）治疗时或治疗后出现疾病进展，并且经检验确认存在EGFR T790M突变阳性的局部晚期或转移性非小细胞肺癌成人患者”。

# F; F9 O0 [- O
- Y. u% N# }) u6 q+ k
" f* y% M" l9 X最初公布的上市销售价格为19600元/盒，每月3盒，但有赠药慈善政策，前两个月买一送二，第三个月买一送剩余全年的药；随后根据市场情况调整过单价和赠药政策，最后为9800元/盒并有赠药政策，到此时为止都没有纳入医保，需要自费9800元/盒的价格购买。
8 M& D; ~8 d* x' y


随后于2020年12月，阿美替尼参与了当年的国家医保谈判并降价64%进入医保目录，最终的医保协议价格为3520元/盒，医保乙类，医保限定支付范围即为当时唯一适应症：“既往因表皮生长因子受体（EGFR）酪氨酸激酶抑制剂（TKI）治疗时或治疗后出现疾病进展，并且经检验确认存在EGFR T790M突变阳性的局部晚期或转移性非小细胞肺癌成人患者”。



( r9 M( [3 V* E+ d) X进入医保后，阿美替尼目前在医院内的价格即为3520元/盒，若符合上述医保支付范围，即一/二代EGFR-TKI耐药后出现EGFR t790m突变的病人可以在3520元的基础上再报销一部分；若不在医保支付范围内，比如想一线使用阿美替尼或者二线盲试阿美替尼，那么就需要以3520元/盒的价格自费购买阿美替尼。

; @5 _" I+ l6 t

) P+ ?: P6 P  r, }为什么我和别人用同样的药，都符合报销

/ r2 y% E7 W/ H; ]条件，他却比我买的便宜，我是不是被坑了？

3 |# C. O  z& z$ I

这个问题要从医保政策说起。不同省市、地区的医保政策会有一定差别，以南京和杭州为例，根据两市本地宝查询（仅为举例，如有错漏欢迎指正）的职工医保政策可以明显看到两地职工医保住院起付标准不同，个人支付比例也不同。



6 T. V# ~4 H- s7 ?( T" v! x( {( f; g
& D2 L* W, V7 }/ ^  c# u
# L1 g1 s: u- {; J  `除此以外，职工医保、城镇居民医保以及新农合对同一个药物的报销比例也不尽相同。
: j  @% Z! A  e/ l/ p! ~; {

" C$ u$ U# j9 Y( }
* z( z5 w& E$ M4 Y( k9 P6 {' o因此，各位不要过于纠结其他病友报销多少，一切以自己医保所在地的政策为准，有任何不明及时咨询本地医院医保办。
* N- z# E) I. q  A  Y

. |4 W; ]% ]( |2 u
6 e  E/ N- d5 _5 Q( H' TXX药已经进医保了，它新增的适应症也获批了，

我符合新的适应症可为什么还是不能报销？
# \7 F2 j" k- J! J) _

+ W& W5 d) F# f1 b# D$ ^
这也是困扰很多病友的一个问题，为什么有适应症还不能享受医保。这是因为药物适应症并不完全等于医保报销范围，前者只是法律程序上允许该药品可用于治疗相应患者，而后者只有在药物经过医保谈判并成功之后才会予以报销。

9 ~7 D' h" r, R1 @4 @

: |% }, }$ v# S+ k* `4 L仍以阿美替尼为例，现在阿美替尼的医保支付范围为：“既往因表皮生长因子受体（EGFR）酪氨酸激酶抑制剂（TKI）治疗时或治疗后出现疾病进展，并且经检验确认存在EGFR T790M突变阳性的局部晚期或转移性非小细胞肺癌成人患者”，也就是只有一/二代EGFR-TKI耐药后出现EGFR T790m突变的二线病人可以享受报销。
6 d5 {. n. c0 K' R

# t- u! b2 m) U" Z, j, {% w: @

但2021年底，阿美替尼获批了第二项适应症可以用于一线治疗EGFR敏感突变的非小细胞肺癌患者。



这意味着刚确诊还未接受治疗的携带有EGFR敏感突变的非小细胞肺癌患者可以选择使用阿美替尼，这个选择合规合法，但因为新增的适应症未参与国家医保谈判，未成功纳入医保支付范围，因此并不能享受医保报销。



% _9 i7 s6 x- G6 M. U
  Y8 ?9 z* v- o% A) _4 Q也就是说，药品适应症≠医保支付范围，需要经过医保谈判并成功后才能纳入医保；而一个药品以某个适应症进入医保后，若又获批新增适应症，只是得到了法律法规允许应用于新的场景，并不会自动默认将新增适应症纳入医保，仍需再次经过医保谈判和议价的过程，才有可能被添加入医保支付范围。


, i# q+ }3 s' `% r
总结



我们通常讨论的药物价格无非是“上市价格”或者“医保价”，前者为药物初上市未进医保时药企自定的价格，通常定价较高但有赠药政策，后者为经过医保谈判后降价商定的“医保协议价”，符合医保报销条件的患者可在“医保协议价”基础上再报销一部分。
5 M7 s- W1 p, F) i3 L6 G7 E; l
* G6 R* A% g$ y6 E0 q
8 g* e. C0 b+ {1 m
: c/ d' V$ M& I0 p3 b' v" g各位在计算自己治疗年费用时要分清所有药物是否进入医保，自己是否符合医保报销条件；即便咨询病友某药物价格时，也一定要问报销结算之前的原价，因为不同省市地市、不同的医保类型都会影响报销结算后的价格，了解原价再结合自身本地报销政策，才能正确计算治疗费用。
" F- I7 O$ R% O0 F3 R9 |# i

* \2 r$ B. K% d) R6 k