乳腺癌新辅助治疗，究竟“新”在哪里？

作者：盛龟龟

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随着医学技术和前沿科学的发展，越多越多的新型治疗方法和手段运用至临床。前几日和在医学院就读非临床专业朋友闲聊，随口提及了乳腺癌的新辅助治疗，发现即使是医学生，不去特地了解，也很难知道新辅助治疗是何物，所以确定这个主题，和大家唠唠什么是乳腺癌的新辅助治疗。

在说新辅助治疗之前，我们得先明白什么是辅助治疗，所谓的辅助治疗也叫附加治疗，你可以把医生和乳腺癌的对抗想象成游戏里的关卡，手术将肿瘤切除是主任务，而辅助治疗是支线任务。通常辅助治疗是癌症患者在手术后被给予的治疗，以消灭体内可能残留的癌细胞，降低肿瘤复发或者向其他部位散播的可能性。

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而新辅助治疗的“新”在于，它是在手术前先给予患者抗肿瘤治疗，而后再进行肿瘤切除术。新辅助治疗手段可能是化疗，内分泌，靶向，免疫，甚至可能是放疗。而新辅助治疗想要达到的结果就是：

①让原本达不到手术条件的患者经过新辅助治疗以后，肿瘤可以降期，从而可以进行手术；

②让原本需要进行全切术的患者通过新辅助治疗后，使肿瘤能够缩小，降低手术难度，可能使手术方案从全切手术变为保乳手术，以提升患者的生存期和生活质量；

③查看患者对肿瘤药物的敏感性，因为新辅助治疗可以测试患者对某些肿瘤药物是否有反应，以便于其后续治疗的规划。

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那么，新辅助治疗的“好”则是使用病理学完全缓解（pathologic complete response，pCR）这一指标进行评价。而所谓的病理学完全缓解就是指在新辅助治疗后，对切除样本包括取样区域淋巴结进行完整而系统的评估后，回顾病理切片中没有任何的活性肿瘤细胞。

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如下图所示，治疗前样片中的紫色点状物为肿瘤细胞，而在完全病理缓解后的切片中肿瘤细胞已然消失。一般来说，病理学完全缓解率越高，证明新辅助治疗效果越好。

新辅助并非适用于所有患者，根据《中国乳腺癌新辅助治疗专家共识（2022年版）》中的专家推荐，所有患者需要在明确病理学诊断及免疫组织化学（immunohistochemistry，IHC）亚型划分后，制订治疗策略。新辅助治疗适用人群的筛选包含两个侧重点：

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①必选人群是指有局部治疗需求的患者，如期望新辅助治疗后降期手术、降期保乳和降期保腋窝的患者；

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②优选人群是期望通过新辅助治疗了解肿瘤对相应治疗的反应性，并且根据全疗程新辅助治疗后是否达到病理学完全缓解（pathologic complete response，pCR）而制订后续辅助治疗策略，因此更推荐对于有一定肿瘤负荷（T2期或N1期及以上）的三阴性或HER2阳性乳腺癌患者进行新辅助治疗。

针对不同乳腺癌亚型有不同的新辅助治疗方案。三阴性乳腺癌患者，建议在肿瘤负荷更高的患者中，可采用紫杉类药物联合铂类药物，序贯或不序贯蒽环类药物，作为初选的新辅助化疗方案。尤其当明确存在BRCA1/2突变时，联合铂类的方案更值得被推荐。

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对于绝大多数中高复发风险的Luminal型患者，首选新辅助化疗。而对于HR高表达（LuminalA和 Luminal B型乳腺癌因其激素受体阳性，被称为激素型，即HR）、T1-2N0期的患者，可以在临床试验中尝试新辅助内分泌疗法。新辅助内分泌治疗策略优选芳香化酶抑制剂（aromatase inhibitor，AI）[绝经前患者联合卵巢功能抑制（卵巢功能抑制，OFS）]。

而对于HER2＋的患者，早期的辅助治疗是两药方案即H（曲妥珠单抗）加化疗，而后与出现的P（帕妥珠单抗）联合后，46%的患者肿瘤消失了。因此目前推荐采用HP双靶治疗作为首要方案。而蒽环类药物序贯紫杉类药物联合双靶方案降为可选方案。

而新辅助治疗的事项有：

乳腺癌新辅助治疗，一般需要4-6次治疗后才会有效果，但确切时间主要是根据患者的具体病情，如乳腺癌的分型、分期、患者对肿瘤反应等。

若2个周期化疗后肿瘤无变化或反而增大时，应根据实际情况考虑是否需要更换化疗方案或采用其他疗法。

对完全缓解或部分缓解的患者，目前推荐完成既定的新辅助治疗疗程，即便肿瘤退缩明显，也应完成原计划疗程(除非不能耐受)，避免因治疗有效而临时中断新辅助治疗、立即手术的情况。即便临床上肿瘤完全消失，也必须接受既定的后续治疗，包括手术治疗，并根据病理结果决定进一步辅助治疗的方案。

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而目前在我国，选择新辅助治疗患者的比例相对于欧美国家而言，还是相当的低。这一方面是由于我国目前病人及其家属担心新辅助治疗会耽误手术时间，希望手术进行越快越好而拒绝新辅助治疗，另一方面是由于我国对于新辅助治疗药物的临床数据较少，在中国适应症没有获得批准。同时，我国的医疗体系下，多科会诊制度尚未建立完全，内外科之间合作交通的桥梁尚不稳固。

写下这篇文章的初衷，是希望各位可以正视新辅助治疗的作用，作为科普乳腺癌疾病的公众号，我们希望可以尽可能的为广大患者提供最新的医学前沿信息，也希望患者们可以通过这些信息，延长自身的生存时间，提高自身的生活质量。

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曾经在很长的时间内，对于乳腺癌治疗我们抱有的想法是切的越多越好，而在医疗不断进步、技术不断发展、认知不断提高、科室合作不断密切的今天，“精准治疗”的出现让我们重新审视乳腺癌的治疗方案。我们相信，虽然当下我国新辅助治疗的人群比例不够高，但情况正在快速改变，我们相信在未来，规范化的新辅助治疗将会成为乳腺癌患者的新福音。与癌共舞，与爱共舞。