孕期撞上乳腺癌，隐秘又棘手

( v9 {! \# r' \/ B8 U  N' a2 T作者：小车

3 a3 e2 W$ q# W8 E! z2021年，世界卫生组织国际癌症研究机构（IARC）发布了最新的癌症数据。其中乳腺癌新增人数达到226万人，首次超过肺癌数量（221万），成为名副其实的“全球第一大癌症”。

0 E" _* ~# J. R$ J! g% [9 p) q中国作为人口大国包揽了其中的19%——这意味着地球上每5个人得乳腺癌就有一位生活在中国。自90年代以来，我国乳腺癌发病率以二倍全球速度的增长。

0 Z! k' X- T. k& ?0 ?! V7 I而在老龄化、二三孩政策的社会背景下，「孕期乳腺癌」成为乳腺癌诊治的新热点。

& r- [, S- z% k  Q

孕期会得乳腺癌吗？

孕期也会得乳腺癌吗？答案是肯定的。
. p) @. V7 z+ z3 ]- Z( N$ @
妊娠期乳腺癌是指妊娠期间或者产后一年内确诊的原发性乳腺癌。

根据美国统计数据，每3000位孕妇中就有一位患有乳腺癌。在30岁以下患者中，妊娠期乳腺癌占到10%~20%。
: s8 Y( V" t( p2 B, k, R
妊娠期乳腺癌本属于低概率事件，但它的发病率逐渐提高。

一方面，乳腺癌总体发病率的提升拉动了妊娠期乳腺癌的发生概率。
$ c  A) u5 R+ ~/ D7 ?$ S- B9 e6 t
3 A: C% R7 w/ s# ~  Z另一方面，延迟生育、老龄化等现象，使得孕妇年龄也在推迟。年龄变大是乳腺癌风险提升的最重要因素。即使同年出生，月份较大的女性乳腺癌发生概率也会明显偏高。
* J/ k/ p. z# T, T) h) d, `7 C- r$ n

妊娠期乳腺癌的两大难点

) H) ^4 Q3 R( I隐秘性——难筛查

0 X% z( E  g3 G3 \: {乳腺癌前期反应本来就不大，而孕妇得了乳腺癌更是“难上加难”。
; h% [4 P0 b: ]1 ]4 w
2 z$ S  G& N' b8 _0 J! ?0 T' q- w首先孕妇的乳房更饱满，即使出现肿块也很难摸到。其次腺体增厚，乳房内部变得更致密，那么乳腺钼靶也不一定能检查出来。
9 n5 }. E7 k' U8 ^% H
- S$ Z- Z% _" T& m( W  B而孕妇体检时会避开X光等辐射项目，也就错过了检查出乳腺癌的机会。

因此孕妇往往是在中晚期才发现自己得了乳腺癌——这也是妊娠期乳腺癌预后效果较差的根本原因。
" ]3 \% u3 R. |: L

棘手性——难治疗

) _3 B5 c* q& O5 y. [+ `$ b身为母体的患者，除了自身生存，还需要分拨身体的大半能量给胎儿。而胎儿又极易受到药物、辐射的影响，稍有不慎便无法安全出生。因此妊娠期乳腺癌的治疗，是对两个生命的双重考验。
8 G  d, C* T  C9 E) ]- X2 Q! @7 \
常见的靶向药物如“曲妥珠单抗”，会引起羊水过少，导致胎儿肺发育不完全、骨骼异常甚至死亡。“他莫昔芬”等内分泌药物也是孕妇禁用的，因为性激素的变化会影响胎儿的发育，引起流产。

考虑到患者情况的特殊，很多常用的治疗手段都要放弃。

妊娠期乳腺癌的治疗方案

妊娠期乳腺癌的治疗计划根据孕期、癌症分期有所差异，一般秉承“手术＞化疗＞放疗”的治疗原则。

' k7 t8 Y4 h: H( L$ }! p$ c手术

在中国，妊娠期乳腺癌患者一般采取乳房切除手术，尽量避免放化疗。
- ^5 F- l$ i  Q" h5 J7 G0 W
3 G/ P' C. d8 L% b绝大部分研究证明，妊娠的任何时间（即使胎儿未满3个月）都可以使用手术、麻醉治疗，并不会增加胎儿畸形危险。但保险起见，多数医生都会建议患者妊娠12周后手术。
. j% t, e  P( u) R. z% G" {
, Q) p( Q! |8 y7 P' }+ i& C" B如果到了癌症晚期，单纯的手术已无法遏制肿瘤的扩散，还是要加上化疗或放疗。在保胎的前提下，药物剂量、时间都需要严格控制。
% _# R9 z: Z3 |% r5 I

化疗
2 P! n. ?( \" B- x3 c" v% E
化疗药物会损伤正常的组织细胞，透过胎盘影响胎儿的发育。大多数化疗药物都被FDA（美国食品与药物管理局，全球药物审查最严格的机构之一）列为D类妊娠药物。
4 G# c3 ~$ Y" l% P& d4 ]- A% q
* C% V* g$ V: D0 l" t注：D类药物指有明确证据证明对人类胎儿有危害性，但尽管如此，孕妇用药后绝对有益。例如用该药物挽救孕妇的生命、治疗其他安全药物无效的严重疾病。

2 S2 X1 k3 y; B8 ~/ B. _7 Z' U( z) a/ P但是随着化疗药物安全指数的提升，患者可以在妊娠中后期（14周及以后）进行辅助性化疗，采用蒽环类药物。

根据相关数据，妊娠前期化疗，胎儿畸形率最高可达19%。而在中后期化疗，胎儿畸形率降低至1.3%。2001年Aviles的一项研究对84名儿童进行了追访。这群儿童的母亲均在妊娠中后期接受化疗，但是在妊娠结束后的18年里，孩子并未发生癌症、畸形或其他慢性病。
: P! b0 P2 Z, Z
3 ~% I( ?$ J7 r+ ^3 R( m放疗（尽量避免）

放疗的放射线会通过母体组织以内散射的形式到达胎儿体内，很可能导致胚胎畸形、早产以至死亡，因此整个妊娠期都不推荐放疗。
2 K' j$ S$ H) w% p# H

该不该终止妊娠？

大人得不到最好的治疗，孩子也很可能受伤，该不该终止妊娠？这不仅是个医学问题，更是个伦理问题，但归根结底取决于母亲的个人选择。
" q) n" L% r2 E
一方面，母亲可能为了孩子耽误治疗进程，治疗本身也会增加胎儿的生命危险；
9 t2 y9 m' U' Z+ F2 @( l
另一方面选择妊娠就是选择生命，多数母亲不会轻易放弃这份责任。而且并没有证据显示终止妊娠就能改善预后效果。
% j! l: V5 v% D( g3 x
只有特殊情况下医生才建议这么做——孕早期或肿瘤情况相当恶劣。此时等妊娠中后期或妊娠后再治疗，很可能来不及了。
% p/ Y1 h# _! ~3 F6 |6 T

3 |& G, U; ^; U5 g/ n妊娠期乳腺癌预后效果普遍差，主要原因在于查出来时已是晚期。但它毕竟是小概率事件，准妈妈们不必过于担忧。

孕妇在日常体检时可以增加较安全的乳腺超声项目，早排查早治疗，让两个生命同时获益。

参考文献

[1] Cardonick E, Dougherty R, Grana G, et al. Breast cancer during pregnancy: maternal and fetal outcomes[J]. Cancer J, 2010, 16(1): 76-82.
* {* m! ^2 @" }3 \* w
: `, [& N6 Q2 i[2] Duncan PG, Pope WD, Cohen MM, et al. Fetal risk of anesthesia and surgery during pregnancy[J]. Anesthesiology, 1986, 64(6): 790-794.
( w; y3 z8 U2 ~( O) w
[3] Kal HB, Struikmans H. Breast carcinoma during pregnancy. International recommendations from an expert meeting[J]. Cancer, 2006, 107(4): 882-883.
  L! ]2 v: l/ i0 P/ P
, s* M) F+ X: i: l* ]2 w* W7 x- M[4] Doll DC, Ringenberg QS, Yarbro JW. Antineoplastic agents and pregnancy[J]. Semin Oncol, 1989, 16(5): 337-346.
4 m* s5 l1 ]6 t3 ~. H2 v! H% U
[5] Aviles A, Neri N. Hematological malignancies and pregnancy: a final report of 84 children who received cmotherapy in utero[J]. Clin Lymphoma, 2001, 2(3): 173-177
- ]! t/ B" [4 O2 e; W
4 `, Q5 j6 R' [3 H8 d  {[5]王一澎,陈国际.妊娠与乳腺癌的相关研究进展[J].癌症进展,2014,12(05):416-423+433.