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消融治疗并不是一个新的概念,对于大多数了解过肺癌治疗的人来说,或多或少都有所了解,尤其是微波消融,时不时就有周围的病友谈起。但又难免抱有诸多疑虑:消融真的能让肿瘤“消失”、“融化”吗?冷冻消融为什么被称为“热”消融?什么情况能做、什么情况不能做?消融有什么副作用吗?- E! N: ~# F" A' G: |& u R% T
" \+ `( N' p/ d( A. R( w今天就为大家简单介绍一下,肺部肿瘤治疗中常见的几种热消融技术。
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6 _$ |* W4 I/ D. _+ F5 V一、什么是热消融治疗 2 J( |- A4 D% b5 j$ t+ S% t
热消融(thermal ablation)属于能量消融(energy-based ablation),意思是利用热能对肿瘤细胞造成不可逆损伤或凝固性坏死,是一种精准、微创的局部治疗技术。 & d$ x" e R( J- ?3 f* b2 m1 d
这也就是为什么冷冻消融也属于热消融的原因,先冷冻再升温也能产生热能,而不是仅温度高就是热消融。
! n7 C" D3 n6 k8 x) M4 a6 |1.射频消融REA 射频消融(radiofrequency ablation)是目前实体瘤治疗中最主要的消融技术,即“射频刀”。应用于如肝癌不能手术的早期患者一线治疗,也可以用于早期肺癌患者。
% p1 Z$ p8 L* @; E0 \将射频电极穿刺入肿瘤组织中,在375 kHz-500 kHz的高频交变电流作用下形成电磁场,引起肿瘤组织内水、蛋白质等离子相互之间的高速磨擦、碰撞,产生热生物学效应,引起细胞凝固性坏死。
3 Y; |6 y% Z( X3 _9 M/ k0 |也就是说,并不是插入的电极直接发热把肿瘤“烧死”,而是引起肿瘤内部的离子生热,使细胞坏死。 射频消融的局部温度可达60 ℃-120 ℃,消融温度和体积取决于局部热量传导、血液与细胞外液的热对流,与肿瘤所在位置、形态、大小等有关。
. }1 ?+ j! u; k2.微波消融MWA 微波消融(microwave ablation)在肺癌中应用最多,在肺癌语境中提到的消融一般都是指微波消融,也就是“微波刀”。
" G t- u+ [ t& S5 _微波消融的原理就像微波炉,一般有915 MHz或2450 MHz两种频率。微波天线穿刺进靶组织,在微波电磁场的作用下,肿瘤组织内的极性分子极高速震动,分子间短时间内产生60 ℃-150℃的高温。由于微波集中在一定范围内,辐射靶组织更有效率,消融时间短,温度更高、热量散失更少。微波消融在肺内还具有更高的对流性和更低的热沉降效应,针对位置特殊的局部肺肿瘤根治效果好。 (在一项平均年龄69.4的以中国人为样本的研究中,按肿瘤大小分层,小于等于3cm的1年、2年、3年和5年生存率分别为91%、72%、59%和36%,肿瘤>3cm者分别为88%、53%、27%和0%) % S+ P2 l, E% p9 h" A2 m; L4 v
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4 n( f; L9 A9 n$ y* q3.冷冻消融 目前较成熟的冷冻消融治疗技术是氩-氦冷冻消融,即常说的“氩氦刀”。
4 E! H) D9 @8 k0 D& ^2 m将冷冻探针刺入靶组织中心,利用高压氩气使靶组织冷却至零下140 ℃,再用氦气从零下140 ℃迅速上升至零上20-40℃,反复融冻,通过剧烈的温度梯度变化导致肿瘤组织蛋白质变性、细胞内外渗透压改变和“结冰”效应造成肿瘤细胞裂解、微血管栓塞引起肿瘤组织缺血坏死。
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二、热消融的适应症与禁忌证 ( x4 e8 Y- `: s" R
1.适应证 热消融治疗适用于肿瘤最大径≤3cm的高龄、心肺功能差、心脑血管疾病患者、不适用全身麻醉等不能手术的患者,也适用于局部治疗后复发的单发病灶、原发性术后肺内寡转移,单肺患者。一次消融术可以同时解决多个病灶,因此多原发肺癌患者进行消融的局部根治收益也很不错。 (一组80岁以上年龄的研究中五年生存率、局部控制率、癌症特异性生存率)
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热消融治疗能够达到接近外科手术的效果,即肿瘤组织完全坏死,达到局部根治。
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而对于肿瘤最大径>5 cm或单侧肺病灶数目>3个,双侧肺>5个,可以进行多针、多点、多次消融治疗,尽可能缩小肿瘤、减轻患者荷瘤负担,对于局部骨转移达到止痛、缓解症状的作用。
! k# c1 g( @! A [此外,消融治疗可以重复进行,与多种治疗方法联合的适应性好,或者可以为其他治疗创造条件。 ( d" D2 d9 V; D: j
2.禁忌证 热消融是微创局部手术,对肺功能损伤不大,因此禁忌证相对较少。主要有严重出血倾向、凝血障碍性疾病;病灶周围炎症、穿刺周围皮肤感染;严重肺纤维化;同侧恶性胸腔积液。对于食管、胃、肠等空腔瘤不适用。 9 b, x: x$ ~" ^3 A# f1 g; N- y
此外,植入过心脏起搏器的患者不适合射频消融,凝血功能差的患者不适合冷冻消融。 , J" y8 P' p. n4 u' D
三、热消融的其他注意事项
; d& ]; y9 o2 A3 Z3 I热消融术在局部治疗手段中相对安全,但也有出现不良反应及并发症的可能,需要在术前了解清楚。 - E* h" [7 |% q; g
最常见的并发症有气胸、胸腔积液、出血、空洞形成,大多数较为轻微。其中老年人、免疫力低下的及已经接受过胸部放疗的患者,要注意出现肺部感染的可能性。
/ g$ f' c$ o2 G* p: f' n热消融术后的影像随访非常重要,不可轻视,一定要遵医嘱按时复查。 3 @$ B; k, x! c9 Z8 O$ p" @- r) D
几次比较重要的随访有: 0 ^! ?* X, N* N6 O# B9 N2 O9 x
第一次随访:消融范围是否覆盖肿瘤
; P. n2 Q& N8 p; q# ^; V第三个月:疤痕是否退缩 % `2 L( d! g5 B- a' K; y O
第六个月:看是否有复发迹象
/ w ?) R# z- k# x# |8 U) c V第十二个月:检查稳定性
' o3 i; s+ J2 S1 q9 O! _CT检查中前三个月内有时会发现病灶好像比术前更大了,这可能是由于消融治疗后肿瘤有一个慢慢坏死的过程,先增大然后萎缩,还有可能在原处留下疤痕空洞,无法判断的情况下则要及时询问医生,最好是主刀医生,不要自己过度担心。
$ Z3 ]) s0 O8 b8 e在实际的临床经历中,由于人们对热消融的认知不足、医院设备不同、操作人员的水平等等现实问题,导致现有的治疗规范还不够完善,疗效难以准确判断。热消融技术具有疗效明确、安全性高、适用面广泛的优势,在我国的应用发展也极为迅速。随着与其他治疗联合应用方面的研究以及大规模临床研究越来越多,或许在未来的应用会更加普及。 ! A" J( O, S; c) s
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