ECCO 共识：炎症性肠病与恶性肿瘤的关系

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本帖最后由虎光着于 2018-8-2 18:01 编辑

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消化科医生发现越来越多的炎症性肠病（IBD）患者合并癌症，目前，欧洲尚无相关指南阐述 IBD 与癌症发生的关系，为此，欧洲克罗恩病与结肠炎组织（ECCO）指南委员会就此进行讨论并形成相关共识，发表于 JCC 杂志上。

IBD 与实体肿瘤的关系

1. 结直肠癌（CRC）

观点 2A：

IBD 患者 CRC 发生风险上升（1 级），溃疡性结肠炎（UC）CRC 发病率与病变范围、病程、CRC 家族史、是否合并原发性硬化性胆管炎（PSC）有关（1 级）。在过去 5 年里，IBD 患者 CRC 的发生率无显著下降，但死于 CRC 的比例有所下降（1 级）。

观点 2B：

伴异型增生，特别是重度异型增生的 UC 患者 CRC 发生风险最高（3 级）；推荐对IBD 患者进行内镜监测及根据患者的危险因素进行个体化治疗（1 级）；结直肠切除术能阻止 CRC 发生，但不能减少肛管、直肠袖口及储袋部位发生恶性肿瘤风险。

观点 2C：

IBD 患者诊断 CRC 的平均年龄低于非 IBD 患者。IBD 患者总生存率与年龄、合并症、肿瘤分期有关（3 级）。

2. 肛管、瘘及回肠储袋恶性肿瘤

观点 2D：

CD 患者可出现肛周或肠皮肤瘘管的腺癌，但较罕见（ 1 级）。病程长且持续存在慢性瘘道的 CD 患者，特别是年轻女性，是瘘管恶变的危险因素（2 级）。

观点 2E：

慢性活动性肛瘘患者在诊断恶性肿瘤时，常处于进展期（3 级）。推荐对慢性持续性肛瘘的患者进行定期随访监测，尤其当患者出现症状改变（如新发疼痛）（ 5 级）。目前，监测的最佳频率及形式尚未确定（ 5 级）。

3. 储袋

观点 2F：

UC 患者行回肠储袋肛管吻合术后发生肿瘤的风险较低。术前被诊断为结直肠异型增生或肿瘤是储袋发生异型增生或腺癌的危险因素（ 1 级）。

4. 类癌

IBD 患者罕见发生类癌，且无确信证据表明两者相关。通常，类癌无明显症状，几乎都在 IBD 患者手术后偶然发现，目前缺乏具有明确诊断价值的筛查试验。

5. 小肠肿瘤

观点 2G：

累及小肠的 CD 患者小肠异型增生的发生率升高（ 1 级）。CD 患者小肠最常发生的肿瘤为腺癌（ 3 级），通常出现在发生炎症的肠段（ 5 级）。

观点 2H：

CD 患者长期肠道狭窄是小肠癌发生的危险因素（4 级）。

观点 2I：

肠道狭窄在一段较长缓解期后突然出现症状或对药物治疗效果差的狭窄需考虑是否存在小肠肿瘤可能（5 级）。

6. 胆管癌

观点 2L：

IBD（特别是 UC）患者胆管癌发生率高于一般人群（ 2 级），高出的风险主要由 PSC 与胆管癌之间的关系造成。

7. 胃肠道间质瘤（GIST）

目前仅有几例 IBD 患者合并 GIST 的相关病例报道，无确切证据表明 IBD 与 GIST 之间存在联系。

8. 肠外肿瘤

观点 2M：

IBD 患者肠外肿瘤的发生率与一般人群相比，无明显上升（1 级）。然而，根据部位划分，CD 患者上消化道肿瘤、肺癌、膀胱癌及非黑色素瘤皮肤癌的发生风险更高（1 级），UC 患者发生肝胆管肿瘤及白血病的风险更高（1 级）。

IBD 与血液系统肿瘤

1. 流行病学

观点 3A：

IBD 患者血液系统恶性肿瘤发生风险增高。与一般人群相比，UC 患者更易罹患白血病，而 CD 患者则更易并发淋巴瘤，特别是非霍奇金淋巴瘤（1 级）。

2. 与 IBD 相关的危险因素

观点 3B：

IBD 发病年龄早、男性及年龄 >65 岁是 IBD 患者发生血液系统恶性肿瘤的危险因素。

3. 临床症状及诊断

IBD 患者如出现持续性血液系统异常，且对治疗无反应，或不能解释的发热、淋巴结肿大、肝脾肿大等需警惕血液系统恶性肿瘤，应对患者进行全面检查并请血液科会诊（3 级）。

4. 预防及降低风险

研究表明，使用免疫调节剂的患者发生血液系统肿瘤的风险增高，对于需要长期治疗的年轻男性应尽量避免联合使用免疫抑制剂，或采用甲氨喋呤代替硫唑嘌呤。此外，定期进行 EB 病毒（EBV）监测及控制肠道炎症也能降低血液系统疾病发生风险。

5. 治疗及预后

IBD 合并血液系统肿瘤患者的治疗及预后与非IBD 患者无异。CD 患者如出现节外复发的霍奇金淋巴瘤，行自体外周血干细胞移植后，两种疾病均能获得完全缓解。

IBD 与皮肤肿瘤

1. 流行病学

观点 4A：

目前尚不明确 IBD 是否为黑色素瘤的独立危险因素（2 级），但它增加非黑色素瘤皮肤癌发病风险（2 级），其中鳞癌和基底细胞癌最常见。高龄是非黑色素瘤皮肤癌发生的危险因素。

2. IBD 特异性危险因素

吸烟是 CD 和皮肤恶性肿瘤（特别是鳞癌）的危险因素，其能增加 CD 患者非黑色素瘤皮肤癌的风险，但降低肢端黑色素瘤风险。通常认为，硫唑嘌呤增加非黑色素瘤皮肤癌的风险，生物制剂增加黑色素瘤风险，后者可能与光敏性增加有关。此外，日光照射及基因也与皮肤肿瘤发生相关。

3. 诊断及治疗

IBD 患者与非 IBD 患者恶性肿瘤的临床表现及诊断类似，目前无早期发现皮肤肿瘤的方法，推荐对 IBD 患者，特别是采用免疫抑制剂的老年患者每年进行皮肤筛查。同时，教导患者如何识别皮肤改变，皮肤筛查不仅仅由皮肤科医生执行，甚至应包括全科医生和消化科医生。

4. 预防及降低风险

IBD 患者，特别是使用免疫抑制剂者，应避免长时间阳光照射，并进行防晒霜保护。IBD 患者皮肤恶性肿瘤治愈后仍有复发风险，应定期随访，在这类人群中，应当避免联合应用免疫抑制剂。

IBD 治疗相关的恶性肿瘤

1. 总的风险评估

观点 5A：

接受硫唑嘌呤治疗的 IBD 患者发生肿瘤的风险上升（3 级），目前尚无证据表明单独接受抗 TNF 制剂患者的总癌症发生率是上升的。

2. 血液系统恶性肿瘤

观点 5B：

接受硫唑嘌呤治疗的 IBD 患者发生淋巴瘤的风险上升（1 级），停药后可逆转（3 级）。单独接受抗 TNF 制剂与淋巴瘤发生风险关系尚不明确。

观点 5C：

接受硫唑嘌呤治疗的成人 IBD 患者不可避免地将出现慢性潜伏性 EBV 再激活，从而进展为类移植术后淋巴瘤（5 级）。

观点 5D：

由于 EBV 阳性患者可能出现单核细胞增多症并继发淋巴瘤，对于年轻男性 IBD 患者而言，只考虑对 EBV 血清学阴性者给予硫唑嘌呤治疗（5 级）。

观点 5E：

同时接受硫唑嘌呤和抗 TNF 制剂的年轻男性患者可以通过控制两者联用时间至 2 年以下来降低肝脾 T 细胞淋巴瘤发生风险（5 级）。

3. 皮肤癌

观点 5F：

接受硫唑嘌呤治疗的 IBD 患者非黑色素瘤皮肤癌的发生风险增加（3 级），撤除硫唑嘌呤后是否降低风险尚不明确（3 级），此外，抗 TNF 制剂与非黑色素瘤皮肤癌发生关系亦不明确（3 级）。

观点 5G：

接受抗 TNF 制剂的 IBD 患者皮肤恶性黑色素瘤的发生风险增加 1.32 倍（2 级），其发病似乎与硫唑嘌呤无关（3 级）。

观点 5H：

一旦被诊断为 IBD，患者应终身采取防晒措施（5 级），并定期进行全身皮肤检查（5 级）。

既往有恶性肿瘤病史的 IBD 患者的治疗

观点 6A：

有恶性肿瘤病史的 IBD 患者肿瘤复发或新发的风险较无肿瘤病史的 IBD 患者增加 2 倍，与其是否接受免疫抑制剂无关（2 级）。

观点 6B：

内科医生应当意识到免疫抑制剂潜在的致癌或继发第二种恶性肿瘤的风险（3 级）。

观点 6C：

免疫性疾病及 IBD 患者的临床前数据表明，抗 TNF 制剂不会增加肿瘤复发或新发肿瘤风险（4 级）。

观点 6D：

合并恶性肿瘤的所有 IBD 患者均需要多学科合作，一般而言，在肿瘤治疗结束前，应停止使用硫唑嘌呤、钙调磷酸酶抑制剂及抗 TNF 制剂（5 级）。

观点 6E：

IBD 患者如出现鳞癌、浸润性基底细胞癌及多发同时或异时病变时应停用硫唑嘌呤。对于散发性、非浸润性基底细胞癌，而又无其他满意的治疗方案时，可继续使用硫唑嘌呤（5 级）。

观点 6F：

对于有恶性肿瘤病史的活动性 IBD 患者，可安全给予 5- 氨基水杨酸制剂、营养治疗及局部应用激素（3 级）。对于严重暴发者，可根据具体情况应用抗 TNF 制剂、甲氨喋呤、短期全身激素和 / 或手术采取个体化治疗措施（5 级）。

观点 6G：

根据移植术后患者的数据，IBD 患者接受肿瘤相关治疗后，应延迟恢复免疫抑制剂治疗的时间，因其可能导致肿瘤复发（3 级），如果肿瘤发生风险介于中间或偏高时，可延缓至 5 年后恢复（3 级）。

观点 6H：

少数证据表明，激素治疗、化疗导致的粘膜炎、免疫激活疗法可能加重 IBD 患者病情（4 级）。在诊断恶性肿瘤时处于活动期的患者，由肿瘤治疗带来的免疫抑制效应（尽管撤除治疗 IBD 的免疫抑制剂）可诱导 IBD 炎症缓解（4 级）。靶向抗癌药对 IBD 的作用尚不明确（5 级）。