[ 本帖最后由 英雄武松 于 2012-6-26 01:20 编辑 ]" m W# b7 S' E; Y7 Q& L: f: K
- b) k5 }7 B+ I/ H- s( X
关于临终关怀与过度治疗的思考
- g; v" A N. }( {! T( u <大众网-齐鲁晚报 >
7 v4 {, ~4 U+ g8 J: P; x& ^2 M( }# }' R* U9 m' `/ I
' O& c" G7 v$ i _$ M
■“要想救老人，必须进行气管切开，人工插管上呼吸机。”一个月过去了，ICU病床上的这位老人，“已经完全谈不上生活质量，比家人想象的要更痛苦。”2 D7 W+ Q& C: T5 a, i
) f) g0 O2 N# k! [+ Z; P$ _3 Y ■当治疗已经无法呵护生命的尊严时，每天大剂量的药物注射、呼吸机支持，其实已经完全没有必要。“在可能的情况下，应该避免让生命留给家属一副恐怖的模样。”, C$ S6 b, x* t' n( Q' B: t9 \4 ]
# z8 O) b& s' @/ N" F6 W! f 时间过去了整整一个月，陈老太依然躺在济南一家知名三甲医院ICU的病床上，凭借呼吸机的支撑，延续着羸弱的生命。
8 s7 H$ L# x9 C7 f2 B8 e( N# B. l' Z
' S9 o7 D5 g4 [# q6 f8 M' l2 V 这是一位不幸罹患晚期肿瘤的70岁老人。当她一生中最后的时光一步步逼近，生离死别，生活中最为残酷的一面开始展现。以孝与爱的名义，看起来，她的子女与家人丝毫没有别的选择，唯有坚持。$ o; O6 x0 E( r+ f2 S, H8 ~6 O
* R- r8 C7 m& O( ?7 b. R. d 这是最好的选择吗？ D; D Y3 H" ?
5 c0 p: o3 u% F3 q5 ? “病人比家人
% ?0 f# `% n$ t
0 [, N* N! R) ^0 l4 n k F# g; R 想象的要更痛苦”- h; O! z: r( `8 S" I& k. o( J0 l
7 m/ k5 ^) q) K
陈老太是一个月前因为肺癌病情复发入院急救的。
" T, S, d' j+ N9 j! l: p
$ b% L0 |5 l; A& X; R7 q$ L9 O 即使无数次设想过死亡，当最后的时刻逼近，生命可能依旧是焦灼的。因为，那时候，为生命做选择的，往往不是自己，而是别人——比如子女或近亲属。陈老太所面临的，就是这样。
% {' i' x6 j- X1 Q' ~" o. f' z9 [. I# ?: s, }3 d [7 n7 w
当陈老太在子女们的哭喊中被救护车紧急送往医院时，她的生命已经濒危。
1 |- h1 k7 I3 a3 b8 H2 W0 e+ M* S1 ^% b4 u& t
“要想救老人，必须进行气管切开，人工插管上呼吸机。”医生很快发现，她是因为晚期肿瘤导致肺部感染，引发堵塞性肺炎，致使呼吸衰竭。如果不及时抢救，她的生命很快就会结束。
" w9 l" j- b$ l, O0 o6 Q' i6 Y! J- o" ^& L. t
子女们没有丝毫的犹豫。尽管医生告诉他们，以目前的所有治疗手段而言，已经不能缓解老人的病症，而只能略微拉长一点生命的长度。即便靠费用昂贵的综合急救手段维持，老人最终仍会因器官衰竭而死。* [7 T( f( M, G q( F# G
+ H8 g. y$ m% @. M) N7 A# `# t
实际上，即使是这家病房床位总量超过2000张的三甲大医院，ICU床位也只有17张，原本是为接诊急重症患者预留的，原则上不接收晚期肿瘤患者。
) m, [( m/ p( J$ G: H: ~4 k8 B, X8 r
现在，整整一个月过去了，每天有一名医生和三名护士，24小时负责陈老太的医护。抗生素、营养液、免疫制剂、镇痛药……分分秒秒，都有不同的药品源源不断地通过输液器，注入老人的体内，而她对此几乎没有知觉。每天让医护人员稍稍安慰的是，在药物和呼吸机的支持下，心脏监护仪上的曲线相对平稳。/ \/ i( \$ f, q
; _% U. ^7 b9 A: I
现在，病床上的这位老人已经不能说话、不能吃饭，甚至连意识都是模糊的。“已经完全谈不上生活质量”，一名医生说，“病人比家人想象的要更痛苦。”
8 w9 j2 v- z4 Y7 e q' e! }5 B$ N K
求生不等于) @9 G, s5 e% w$ I, n
}8 I3 A' ~+ v/ F- U* n$ ^
拿身体“试错”
' F' Z5 ]2 n4 j& h+ J3 O- D9 z* `) p) @ Z( `2 L* P$ ]
6月18日上午，在省城一家三甲医院的普外科病房，记者“旁听”一位知名专家坐诊。其间，有两个患者被怀疑患了肿瘤。: u& {# A; H7 W: A7 d* v' R3 w
7 `5 ]3 z2 b( W1 S4 f4 K
“医生，这个能做手术吗？”. E+ s1 a: S9 I+ h( D/ j$ R
: {! C+ u; ?1 b' p+ e" Y “做手术能好吗，医生？”! z0 v c/ H8 M4 g; { D' d5 q
8 g! ?) ?8 k' S% N" D 不同的诊断，病人家属口中，是一样的焦急。8 s. M! U& \! ?
7 v1 u) H! `1 |. L9 i6 F 齐鲁医院肝胆外科教授牛军说，几乎每一个病人和家属一样，一旦有了病，首先想到的就是手术。但实际上，对于像恶性肿瘤等疾病，医生更多只是进行对症治疗，而不可能像处理骨折等普通外伤那样，可以帮助患者实现病情的完全逆转。
+ ]. T- H9 Y8 }! K% h/ G* n) N6 h/ j
但绝大多数病人不会这样想。身患肺癌14年的济南一家抗癌俱乐部的志愿者韩大白，就曾面对不少类似病友的怆然离世。/ {: a$ }; ^ |+ l" y: X% \
5 y# ~* X, h" K “想起一些病友的离开，我就流眼泪。”6月21日，在韩大白的家中，与记者谈起一些熟悉的病友的离开，他两眼通红。“有几个病人，本来挺好的，非要做什么新的治疗，很快就不行了。”2 I. A1 Y7 c9 R7 V( Z
! T2 ]! _& f$ A, T; ] “当时我们抗癌俱乐部的一位骨干成员，乳腺癌，经常参加我们的‘话疗’等集体活动，精神和身体状态都很好。后来，听说上海有一种新型疗法，可以将肿瘤集中杀死，她极力要去。”韩大白劝她三思而行，觉得只要能像现在这样维持下去就不错，但她一心想着根治，“前一段时间我刚去送别了她……从上海一回来，她就跟我说，‘大白，我可能错了。’”
- W+ h- K7 I3 s" a5 V7 ~( L- L% i3 W7 w2 X6 `& B
在韩大白看来，对于身患肿瘤尤其是晚期肿瘤的患者而言，根本就没有“试错”的机会。“姑息疗法，看起来消极，其实是对身体最大的保护。”韩大白说，这些年来，他坚持“多看医生少吃药”，从不拿生命做实验。* s6 N7 s, C6 {: _
1 W3 R! H. f* z7 q( d# G 作为抗癌俱乐部的志愿者，6月22日一早，韩大白又来到泉城公园，为在这里集体活动的病友们送杂志，现身说法。也是在这里，曾有八名病友，因为坚持服用一种“特效药”而先后辞世。+ {3 _! L9 y O! K
/ S! m9 |/ i: v
“500块钱的一粒药，对某些肿瘤有作用，但个体差异非常大。”韩大白记得，其中一位病友，为吃这个药先后花了40多万元，还被迫卖了房子，最终也没能实现延长生命的梦想。
3 _; [$ J, e, d5 a m, J" t" c7 p) Q- R4 D- u
今天，日益严重的过度医疗现象让人担忧。比如，做CT检查对人的伤害非常大，做一次心脏冠状动脉CT检查，放射量相当于拍了750次X光胸片。对那些不需要CT检查的年轻人，尤其是年轻女性来说，不但起不到作用，还会带来患癌症的风险。: z% D$ I8 T' L) @- B1 v! `* T( ?
' c. h. D5 i, m) t) P7 u
关于过度医疗，包括美国心脏病学会(ACC)、美国临床肿瘤学会(ASCO)在内的美国九大医学组织曾下了一个简单的定义：过度医疗是指超过疾病实际需求的诊断和治疗的行为，包括过度检查和过度治疗。5 Y6 v) N4 E9 j1 b; N
. }) d9 U* \- L4 D9 x
“避免让生命留给
( T* O; f# f- C& j q/ n5 N7 L% u4 N( e* T; E3 |7 _/ _
家属一副恐怖的模样”
) ~# \& s4 U$ L: i# {$ x0 M% P: k M& U$ y6 S
ICU病床上的陈老太依旧在呼吸机的帮助下呼吸，生命的终点随时都可能到来。
9 U( w) q; m/ O" _1 B6 h# e8 f
% G9 f: ^% X+ u# R, m 按照齐鲁医院麻醉科医生王志刚的看法，从临终关怀的角度出发，这一则生命的故事，完全可以有另外一个版本。
+ X6 n& L; \1 m' N k0 b
# V$ r8 I8 Z1 q0 c# n “对于晚期肿瘤病人制定治疗方案，大原则应该是从病人的角度出发，而不是别的。”前些年供职于山东大学第二医院期间，王志刚曾主持开办“疼痛病房”，开展临终关怀项目，先后为逾千名晚期肿瘤患者实施了临终关怀治疗方案。1 Q' [ M1 Q0 K- @& H0 d& X
9 I6 C8 J4 _0 Z( }" k S
身为医生，他深知，绝大多数晚期肿瘤患者都会伴有周身的剧痛，营养的消退则会让人骨瘦如柴。
4 O% }) A- @" Y3 k3 E+ K8 ]3 D+ o1 O
“作为生命，为什么一定要以这样的模样离开？而不能以另外一种有尊严的方式离开？”王志刚认为，当治疗已经无法呵护生命的尊严时，每天大剂量的药物注射、呼吸机支持，其实已经完全没有必要。“在可能的情况下，应该避免让生命留给家属一副恐怖的模样。”
! j" X3 ?5 k5 S' l8 R9 D
% C, k. v+ S% u( B' c. ? 齐鲁医院原党委书记周日光，现任山东省医学伦理学会会长，他清楚地记得，前些年医院里的一名老外科专家，意外查出消化道肿瘤，并且已经转移到了肝部，这位专家的选择出乎很多人的意料。& v' g( C1 p% f# R7 s
1 R- {( X% A0 t* _3 i
“他既没有选择手术，也没有进行化疗或放疗。”周日光很钦佩这位教授的选择，“他把自己的工作和生活都安排妥当，没有过多地承受痛苦，坦然地度过了生命中最后的时光。”
4 c/ x8 c- U- A0 d+ K* J. |1 ~8 i8 }
为自己选择
3 V7 V- V$ N7 b5 e2 m4 ~7 I4 c1 p
, y7 x: E( n5 t8 E2 b% M9 w 还是为病人选择! R; o. c0 b9 k. Z' o8 R
. r5 I5 k- j, K$ N B. ~# I" L/ P
“在家庭实在困难的情况下，我们不主张家属四处借债，赌手术延长生命的几率。”省千佛山医院呼吸内科专家刘世青遇到过很多这类患者，他觉得，对于这类患者，与其把钱都花掉，还不如留着这些钱，让一生拮据的患者在生命的最后时间里，满足平时不敢想的“奢侈愿望”，只在病发时接受适当的药物治疗以缓解痛苦。7 k( t& i! f0 S: P* c: K$ b
- j9 R7 m4 w4 u. H" O 周日光曾有一个老朋友，胰腺癌转移到了肝部，在一次病情复发后，朋友的儿子来找他求助，咨询要不要继续手术。周日光劝他，手术已经没有实际意义，反倒不如在老人身体允许的情况下，多带他出去逛一逛。
( O8 U+ |0 ^4 h" o# q7 D% }: K- s* e
“在最后的四个月里，他没有住院，由儿子带着出去散步、旅游，身心状态都很不错，见人便夸孩子又带自己去旅游了。最后15天，他住进医院里，也没有上呼吸机以及各种抢救手段，只是最大限度地减轻他的痛苦。最后，他没有遗憾也没有痛苦，走得十分安详。”4 z/ J! t7 D' `9 f' V p0 }' n
6 R1 V( {% D Y9 x
省立医院泌尿外科专家蒋绍博曾经两度赴美学习，并在那里接触到很多临终关怀的案例。他说，当病人的生命走到最后，家属究竟是为自己选择还是为病人选择，其实是导致东西方差异的重要因素。# r( ]9 ~ K1 e. ^
9 L2 ^' t( T0 t# |" Y" J* W( e/ v 在他看来，选择“不惜一切代价”地为病人施加无意义的治疗，很多时候是迫于周围人的道义压力，可是，病人呢？* D P) d$ Z+ _; k, |
. B" U3 E. D$ g1 i; }& ~
现在，陈老太仍旧一个人躺在ICU的病床上，凭着每天近5000元的昂贵医疗费用，艰难地呼吸。
% `. H% j5 z/ y9 `1 l% O% o5 M6 s/ G
' D9 N7 V& G6 m2 }2 \) D6 [! \ “老人还在，子女心里稍稍能好受一些吧？”记者话音未落，医生很快反驳：“如果他们看到老人现在的样子，更受不了。”
9 ^* }4 k( G* u, j7 o1 y0 i4 \, Q* @# Q H3 l# c+ w3 E
ICU病人是谢绝探望的，隔着厚厚的铁门，子女和陈老太实际已经处于两个完全无法交流的世界。
9 m8 Z* |8 {; m9 z4 B
2 G& y" U: G7 n: f! \ “过度医疗”时代的 临终关怀
- L8 o- `& ?3 |6 E0 }! h4 S2 I3 R) ^/ u( N3 z2 i6 }: ^
文/片 本报记者 石念军
; l# Q% C) ?& H( c `# F9 w8 R! N
手术、介入、化疗、放疗……一方面是治疗手段的不断丰富，一方面是检测设备的更新换代。虽然一直缺少明确的数据支持，但几乎没有人否认，这是一个过度医疗盛行的时代，仿佛一切病痛，只有尝尽所有可能的治疗手段，才能证明它的不可逆转。/ B9 c9 J8 ?6 L9 P9 n8 v
2 Q( L7 m* L1 D* y3 j. t5 A; ` 现实中，很多晚期肿瘤患者，往往处于两种极端：要么住院不得，居家苦熬；要么“不惜一切代价”地急救，艰难存活。这不是对生命应有的尊重。) V( b* S1 t: O) a! Y2 {
; R6 U3 U% @7 i7 {/ @" A8 i 临终关怀连番折戟. i- M+ W7 I0 H! P& V
, U% w2 C2 k. R6 S- X. B
王志刚是齐鲁医院麻醉科的一名医生，几年前，供职于山东大学第二医院期间，他曾主持开设了拥有9张病床的“疼痛病房”，开展临终关怀项目。2 T" Y' K, ^4 P" l: k/ b
; A( P6 p8 ^# L1 V5 s' @: c 现代临终关怀始于上世纪70年代，它不是一种治愈疗法，而是一种专注于让患者在逝世前的几个星期甚至几个月的时间内，减轻疾病症状、延缓疾病发展的医疗护理。
4 G9 Y% N7 y2 c, I- a0 F
- y9 D& j2 }, k" k( |1 O! n \- Y 驻济各医院多曾试水临终关怀。济南市第五人民医院1999年最早启动该项目，持续到2006年。2004年，时任山东大学第二医院麻醉科主任的王志刚，在医院创办临终关怀病房，到2009年因个人工作调动，项目也就随之告停。2009年5月，山东省千佛山医院肿瘤科主任李岩申请成立有30张开放性床位的“宁养病房”，开展临终关怀服务，结果，“本院的病号转不动，外院的病号引不来”，床位运转率始终没有达到医院要求的85%，半年后关张。+ g/ `: r$ o; M* o) Z3 S
7 W( d! u; U) a J
采访中，多数医生都认可临终关怀符合现代医学方向，应该得到推广，但就是这样一个医学界公认的好项目，为什么屡屡折戟？
7 ~: \. A* H7 m! ~
, d& S$ Q: Q7 Y/ j& B! k! O 王志刚说，由于前期治疗花费巨大，进入临终关怀阶段的病人，已无需太多治疗、检查，每天费用几十元，医院不仅不盈利，而且还要拿出资金给予补贴。在医院经营性运转的情况下，创收与否成为临终关怀项目的“生命线”，也就不难理解了。& U) [ v* {& o8 Q' |2 m- }; m
+ e9 K% d% u! v/ g$ f: k 推广“死亡教育”; o' E# B: m1 g! u1 D& n/ i
* P* c$ r' N$ d- Q2 F7 s
现在，驻济各医院中已没有严格意义上的临终关怀病房。除了经营上的压力，很大一个原因是东西方文化上的差异。, m! }0 T0 d( `+ ?; V: l2 i
- W& v& K- ^- L O
王志刚曾到现代临终关怀项目的发源地——英国桑德斯护理院考察，他发现，在西方一些国家，临终关怀项目开展得非常普遍，医院、老年公寓、居家，各种形式的临终关怀项目随处可见。$ [: C" D* V" I0 L4 q( C
8 C5 F& E$ r E
“现在，很多人连送老人去老年公寓都不肯，认为这是不孝，临终关怀项目不被认可也就不难理解了。”王志刚说，很多人认为“临终关怀就是送终、等死”，其实，临终关怀是着眼于为患者提供合理的医疗护理，帮助他们保持相对高质量的生活。
0 M+ n& H1 W% T+ s- V q }" a* x; A# E1 ], T% E
在王志刚看来，临终关怀很重要的一个方面，是推广“死亡教育”，帮助病人及其家属培养起正确的生死观。8 w/ E1 s( f5 ?; N
4 v( c* q! n+ u; m4 B
“人们为什么惧怕死亡？因为我们日常接触的各种各样的死亡都是恐惧的。”王志刚说，临终关怀既包括必要的生理医护，更包括心理调整。“如果生命已经不可挽留，那么，最关键的就在于，如何减轻患者对死亡的恐惧。”
- C5 ~8 i* N0 d: s+ b1 K/ Q, C, b/ m3 B& Z* O T( G7 N1 f; p0 D
事实上，已经有越来越多的人开始关注并接受临终关怀。已经告别临终关怀病房两年多了，王志刚至今仍然会接到一些患者家属的请求，请他到家中为弥留之际的老人提供临终关怀服务。" o/ g! _2 b3 a: f
, u6 U+ v, d+ N" I/ W “事实证明，只要是接受了临终关怀服务的患者和家属，对临终关怀都非常认可。”王志刚统计发现，这些实践居家临终关怀项目的病人家属，大多都是知识层次和收入水平较高的群体。“他们中的很多人，尝试过手术等各种治疗，也接触过很多养生疗法，当生命已经不可挽回的时候，给病人提供临终关怀就成为他们最后的选择。”
3 e9 K4 p; L9 i7 J! t3 c3 K' L |
显身卡
