Cabozantinib（XL184，卡博替尼）的服药说明

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1.简介
Cabozantinib原名XL184，由美国Exelixis生物制药公司研发。主要以与前列腺癌增长与扩散有关的MET和VEGFR2酪氨酸激酶为靶点，抑制肿瘤的转移和血管生成。
名称：Cabozantinib（XL184，BMS-907351）
分子式 C28H24FN3O5 分子量 501.51 CAS CAS号 849217-68-1密度 1.396
2. 主要的临床实验
2.1 髓样甲状腺癌（Medullary Thyroid Cance，MTC）
Phase 3 Efficacy of XL184 (Cabozantinib) in Advanced Medullary Thyroid Cancer
口服明胶胶囊，175mg每天一次。
2011年10月，美国制药公司Exelixis宣布，其实验药cabozantinib（XL184）在髓样甲状腺癌三期临床实验中和安慰剂相比无进展生存期延长了百分之七十五，超过了原来的实验设计预期值。Cabozantinib（XL184）治疗组患者的中位无进展生存期达11.2个月，而相应的安慰剂组只有4个月。该临床实验是一个国际多中心、随机、有安慰剂对照的双盲研究，共注册有315位局部晚期或转移性，且无法采用摘除手术的髓样甲状腺癌患者。
Phase 2 Efficacy of XL184 (Cabozantinib) in Advanced Medullary Thyroid Cancer
口服明胶胶囊，125mg或175mg每天一次。
2.2. 前列腺癌（Prostate Cancer）
Phase 2 Trial of Cabozantinib (XL184) in Castrate-Resistant Prostate Cancer Metastatic to Bone
口服明胶胶囊，100mg每天一次。
在2011年5月芝加哥美国临床肿瘤学会年会上，美国Michigan大学综合癌症中心临床研究副主任、内科和泌尿科教授Maha Hussain博士报道了另一个Cabozantinib的二期临床实验，用于治疗转移性前列腺癌。这项临床试验纳入了171例转移性前列腺癌患者，有超过四分之三的受试者已发生骨转移。Hussain研究团队发现，76%的患者在接受 Cabozantinib治疗后，在骨骼扫描时看到他们的肿瘤部分或全部萎缩。此外，在使用麻醉剂对抗骨疼痛的患者中，67%的患者疼痛减轻，56%的患者或停止使用麻醉剂或减少了用量。此外，超过三分之二的患者已在骨外转移的区域内出现了肿瘤的退行。治疗效果平均持续了29周。
2.3恶性肿瘤（Malignancies）
Phase 1 Study of XL184 (Cabozantinib) in Adults With Advanced Malignancies
Phase 2 Cabozantinib in Advanced Solid Malignancies
2.4 有效剂量
Phase 1 Dose-Finding Study of Cabozantinib in Japanese Subjects With Advanced Cancer
XL184的最少剂量是40mg每天，换算成非正版量是50.7mg。
血药浓度在19天后稳定在6倍起始浓度。
入组病人共6位，平滑肌肉瘤1位，NSCLC3位，胃肠道间质瘤1位，大肠癌1位，其中3名NSCLC病人有2位得到有效缓解。
2.5 XL184联用特罗凯
A Phase 1b/2 study of XL184 (BMS‑907351) with and without erlotinib in patients with non‑small cell lung cancer ( NSCLC)
http://www.exelixis.com/.../ASCO_2010-XL184_202-3017.pdf
XL184（40-50mg每天，换算成非正版量是50.7mg-63.4mg）+特罗凯（150mg每天，换算成非正版量是164mg），二种药物的血药浓度不会互相影响。
XL184也可以与易瑞沙或者BIBW2992联用，剂量参考联合特罗凯方案。
125mgXL184+100mg特罗凯效果最好，副作用最大，50mgXL184+150mg特罗凯效果其次，副作用最小。50mgXL184+150mg特罗凯被确定为该联用方案最佳剂量组合，主要的副作用是腹泻和粘膜炎。
3.药物代谢动力学
XL184的半衰期为100小时（59~136小时，与剂量和疗程无关），血药浓度与抗VEGFR活性显著相关，最大耐受剂量（MTD）是175mg每天口服一次，标准剂量为125mg每天口服一次。
Updated Phase 1 Data for Exelixis' XL184 Demonstrate Pharmacodynamic and Clinical Anti-Tumor Activity
http://www.evaluatepharma.com/Un ... Story&id=103459
4.副作用处理
4.1 腹泻
腹泻症状较轻时，可给予蒙脱石散剂（思密达）、洛哌丁胺（易蒙停），同时对症治疗，用口服补液盐（ORS）预防和纠正脱水、补充电解质，口服维生素。
注：易蒙停的使用
易蒙停4mg，随后2mg/4h，至腹泻停止12h停药；若24h后腹泻未停止，易蒙停增量至2mg/2h，酌情加用口服喹诺酮类抗生素（如氟哌酸）；若 48h后腹泻仍未停止，应用奥曲肽，100~150μg SC q8h，用药至腹泻停止24h。不推荐预防性应用易蒙停来预防腹泻。
若腹泻严重，或伴呕吐、消化道出血、少尿、无尿甚至休克时，应禁食，立即静脉滴注大量液体维持水和电解质平衡，静脉滴注多种维生素，有低钾血症时还须补钾。重症患者可考虑短期应用糖皮质激素，以减轻中毒症状。
避免食用会加速肠蠕动的食物或饮料，如乳制品、果汁、大量的水果和蔬菜、胡椒、辛辣食物等；推荐藕粉、米粉、稀饭、小米粥、不加油的面汤等流质，热苹果泥。
注意腹部的保暖，可用暖水袋热敷腹部。清洁臀部和肛周，避免感染。       也可以同时服用微生态制剂：培菲康、整肠生等。
4.2 恶心呕吐
进清淡易消化食物，少量多餐，少吃甜食和易产气的食物，按医嘱予胃复安类药物口服。
4.3 便秘
火龙果、车前子草纤维素、杜秘克等。
4.4 口腔炎
保持口腔清洁，早、晚用软毛刷刷牙，餐后用漱口水；口服VC+VB2，避免进刺激性食物，必要时予复达欣、甲硝唑抗炎治疗。口腔局部可用VC+VB2+蜂蜜涂抹。也可以用溃疡散。
4.5 消化道出血
如出现消化道出血，大便潜血（++）以上、呕血，或鲜血便，应加强观察。判断上消化道出血者应禁食，并给予止酸、保护胃粘膜、止血（止血环酸、立止血等），必要时可以使用奥曲肽等；对于下消化道出血者，应积极给予止血、支持对症治疗，出血无法控制者，必要时需外科处理。
4.6 鼻衄
安络血（肾上腺色腙片）、抗血纤溶芳酸（PAMBA）、止血敏、氨基已酸（EACE）、凝血酶、立止血、VC、VK等。
4.7 转氨酶升高
水飞蓟素（德国产的利加隆）和水飞蓟宾（天津天力士产的水林佳）。
4.8 心脏毒性
XL184会引起心脏毒性，主要表现为胸闷、心悸、呼吸困难、心电图异常、LVEF 下降以及心肌酶的变化，甚至导致致命性的心衰。可以通过临床症状结合心电图、超声心动图等检查进行诊断。可服用心脏保护剂预防，比如辅酶Q10。
建议服用药用的能气朗辅酶Q10
4.9手足综合症
手足综合症（HFS）：是手掌-足底感觉迟钝或肢端红斑，是一种皮肤毒性，发生时受压或受力区域表现更为明显。HFS的特征表现为麻木、感觉迟钝、感觉异常、麻刺感、无痛感或疼痛感，皮肤肿胀，或红斑，脱屑、皲裂、硬结样水泡及严重的疼痛等。
采取一些必要的对症支持治疗，包括：加强皮肤护理，保持皮肤清洁，避免继发感染；避免压力或摩擦；使用润肤霜或润滑剂，局部使用含尿素和皮质类固醇成分的乳液或润滑剂；必要时局部使用抗真菌或抗生素治疗。
4.10高血压
4.10.1高血压分期
（1）高血压前期：（120-139/80—89 mmHg，或收缩压为120-139mmHg）
无使用降压药的指征，仅监测血压；
（2）1级高血压：（140-159/90—99mmHg，或收缩压为140-159mmHg）
药物降压同时监测血压；多数使用噻嗪类利尿剂，也可考虑使用ACEI、血管紧张素受体阻断剂、β受体阻断剂、钙通道阻滞剂；
（3）2级高血压：（160-179/100-109mmHg，或收缩压≥160-179mmHg）
联合使用2种药物（通常是噻嗪类利尿剂与ACE抑制剂或β受体阻断剂或钙通道阻滞剂）；监测血压；
（4）3级高血压：（≥180/110mmHg，或收缩压≥180mmHg）
联合使用2种药物（通常是噻嗪类利尿剂与ACE抑制剂或β受体阻断剂或钙通道阻滞剂）；严密监测血压；评估其他危险因素（如靶器官损害、糖尿病以及伴有的其他临床症状），采取相应措施；
      出现3级以上高血压，应终止XL184用药。
4.10.2 降压药使用原则
现在联合用药的组合多采用ACE-I（或血管紧张素II受体拮抗剂）与利尿药；钙通道阻滞剂与β-阻滞剂；ACE-I与钙通道阻滞剂；利尿药与β-阻滞剂；α-阻滞剂与β阻滞剂。
（1）利尿剂　
利尿剂主要用于轻中度高血压，尤其在老年人高血压或并发心力衰竭时。痛风患者禁用，糖尿病和高脂血症患者慎用。小剂量可以避免低血钾、糖耐量降低和心律失常等不良反应。可选择使用双氢氯噻嗪（Hydrochlorothizide）12.5mg，每日1-2次；吲哒帕胺（Indapamide）1.25-2.5mg，每日1次。呋噻米 (Furosemide)仅用于并发肾功能衰竭时。
（2）β-阻滞剂　
β阻滞剂主要用于轻中度高血压，尤其在静息时心率较快(>80次/分)的中青年患者或合并心绞痛时。心脏传导阻滞、哮喘、慢性阻塞性肺病与周围血管病患者禁用。胰岛素依赖性糖尿病患者慎用。可选择使用美托洛尔(Metoprolol) 50mg，每日1-2次；阿替洛尔(Atenolol)25mg，每日1-2次；比索洛尔(Bisoprolol) 2.5- 5mg，每日1次；倍他洛尔(Betaxolol) 5-10mg，每日1次。β-阻滞剂可用于心衰，但用法与降压完全不同，应加注意。
（3）钙拮抗剂　
钙拮抗剂可用于各种程度高血压，尤其在老年人高血压或合并稳定型心绞痛时。心脏传导阻滞和心力衰竭患者禁用非二氢吡啶类钙拮抗剂。不稳定性心绞痛和急性心肌梗塞时禁用速效二氢吡啶类钙拮抗剂。优先选择使用长效制剂，例如非洛地平（Felodipine）缓释片5-10mg，每日1次；硝苯地平（Nifedipine）控释片30mg，每日1次；氨氯地平（Amlodipine）5-10mg，每日1次；拉西地平（Lacidipine）4-6mg，每日1次；维拉帕米(Verapamil)缓释片120-240mg，每日1次。一般情况下也可使用硝苯地平或尼群地平普通片10mg，每日2-3次。慎用硝苯地平速效胶囊。
（4）血管紧张素转换酶抑制剂　
血管紧张素转换酶抑制剂主要用于高血压合并糖尿病，或者并发心脏功能不全、肾脏损害有蛋白尿的患者。妊娠和肾动脉狭窄、肾功能衰竭（血肌酐>265μmol/L或3mg/dL）患者禁用。可以选择使用以下制剂：卡托普利（Captopril）12.5-25mg ，每日2-3次；依那普利（Enalapril）10-20mg，每日1-2次；培哚普利（Perindopril）4-8mg，每日1次；西拉普利（Cilazapril）2.5-5mg，每日1次；苯那普利（Benazapril）10-20mg，每日1次；雷米普利（Ramipril）2.5-5mg，每日1次；赖诺普利（Lisinopril）20-40mg，每日1次。
（5）血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂　
血管紧张素Ⅱ受体（AT1）拮抗剂，例如氯沙坦（Losartan）50-100mg，每日1次，缬沙坦（Valsartan）80-160mg，每日一次。适用和禁用对象与ACE-I同，目前主要用于ACE-I治疗后发生干咳的患者。
4.11 蛋白尿
出现连续两次尿蛋白（++）者，需行24小时尿蛋白定量。出现肾病综合征的终止给药。
5 药物相互作用
XL184主要被CYP3A4和CYP3A5代谢。
5.1 CYP3A4抑制剂可能增加XL184血浆浓度。
   CYP3A4抑制剂包括，但不限于，阿扎那韦[atazanavir]，环丙沙星[ciprofloxacin]，克拉霉素 [clarithromycin]，印地那韦 [indinavir]，伊曲康唑[itraconazole]，酮康唑[ketoconazole]，萘法唑酮[nefazodone]，那非那韦 [nelfinavir]，利托那韦[ritonavir]，沙奎那韦[saquinavir]，泰利霉素[telithromycin]，醋竹桃霉素 [troleandomycin, TAO]，伏立康唑[voriconazole]，或葡萄柚或葡萄柚汁，如发生严重不良反应应考虑减低XL184剂量。
其它CYP3A4抑制剂：人参、贯叶连翘、鱼油、姜黄素、黑胡椒等。
常用中药有当归、补骨脂、白芷、岩前胡、福参、秦皮、蛇床子、前胡、陈蒿、长春七、白云花、沙棘、甘草、防风、北沙参、木香、川木香、白术、桑白皮、肉桂等。
5.2 CYP3A4诱导剂可能减低XL184血浆浓度。
CYP3A4诱导剂包括利福平[rifampicin]，但不限于利福布丁 [rifabutin]，利福喷丁[rifapentine]，苯妥英[phenytoin]，卡马西平[carbamazepine]，糖皮质激素药物（强的松>考的松>地塞米松），苯巴比妥[phenobarbital]，圣约翰草，螺内脂，麦角胺，乙琥胺，贯叶金丝桃素，烟草和酒精。